Ulaşmak istediğiniz altı çizili ve lacivert renkli kelimelere tıklayınız
Safra kesesi ve safra kanalları vücudun neresinde bulunur?
Safra kesesi, yaklaşık armut şeklinde bir içinde safra denen bir sıvı bulunan bir organdır. Karının sağ üst kesiminde, arka yüzü karaciğerin alt yüzeyine yapışık olarak yerleşmiştir. Ender olarak safra kesesinin bir parçası karaciğerin içine gömülmüş olabilir. Kesenin boyun olarak bilinen kesimi incelerek ince bir kanal haline döner (safra kesesi kanalı; sistik kanal). (Şekil 1)
Safra kanalları: Karaciğerde hücreler ile temasta olan safra kanalcıkları birleşerek ve iki ayrı safra kanalı (sağ ve sol hepatik kanal) olarak karaciğerden çıkar. Daha sonra bu iki kanal birleşir ve tek bir kanal (ana hepatik kanal) haline döner. Daha sonra bu kanal ile safra kesesi kanalı birleşerek ana safra kanalı (koledok) oluşur. Bu kanalın alt ucu pankreasdan gelen pankreas kanalı ile birleşerek oniki parmak bağırsağına (Duodenum) açılır (Şekil 1).
Şekil 1: Safra kesesinin yerleşimi, safra kanalları ve safranın bu sistem içindeki dolaşımı (Oklar). 1: karaciğerden çıkan kanallar, 2: iki kanalın birleşmesi, 3: ana safra kanalı (koledok), 4: safra kanalı ile pankreas kanalının birleşerek oniki parmak bağırsağına açılması.
Safra nedir? Nelerden oluşur? Safra nasıl dolaşır?
Safra: Karaciğer hücrelerinin sürekli bir şekilde ürettiği sıvıya verilen isimdir. Safra karaciğer hücreleri tarafından günde 0,5-1 litre civarında üretilir. Yemek sonrası mideden oniki parmak bağırsağına geçen mide sıvısında bulunan asit, kısmen parçalanmış proteinler ve yağlar bazı hormonları uyararak safranın salınmasına neden olur. Ayrıca bazı sinir lifleri de bu olaya katkıda bulunur.
Safranın yapısı: Temel olarak; su, safra asitleri ve tuzları, kolesterol, fosfolipitler, protein, bilirubin ve az miktarda sodium, potasyum, kalsiyum ve klor gibi elementlerden oluşur. Safranın rengi, bilirubinin doğal rengi olan turuncu veya sarı ile bunun oksitlenmiş ürününün rengi olan yeşil rengin karışması sonucu ortaya çıkar.
Safranın dolaşımı: Karaciğer hücrelerinde yapılan safra önce karaciğer içindeki ince safra kanalcıklarına, daha sonra sağ ve sol safra kanallarına ve oradan büyük kesimi safra kesesi kanalı aracılığı ile safra kesesine geçer. Burada dinlenen ve bazı işlemlerden geçen safra, yemek yenmesi ile beraber safra kesesinin kasılmasını takiben safra kesesi kanalına ve sonrasında ana safra kanalına akar. Bu kanalın en alt ucunda pankreasdan gelen salgı ile birleşerek oniki parmak bağırsağına geçer.
Safra kesesi ve safranın işlevi nedir?
Açlık sırasında karaciğerde yapılan safranın yaklaşık %80’ni safra kesesinde depo edilir. Safra kesesi depo ettiği safrayı bazı işlemlerden geçirerek konsantre eder. Yemek yenmesini takiben yukarıda anlatılan yolla pankreasdan gelen salgı ile beraber bağırsaklara geçer. Bu işlemler, bazı hormonlar ve sinir siteminin uyum içinde çalışması ile gerçekleşir. Bağırsağa geçen safranın temel görevi yağların parçalanarak sindirilmesini sağlamaktır. Bu işlevle beraber yağda eriyen Vitamin D gibi vücut için gerekli maddelerin emilmesini de sağlar. Ayrıca mideden gelen sıvının asiditesini azaltır ve oniki parmak bağırsağını korur.
Safra kesesi hastalıklarında kullanılan görüntüleme yöntemleri nelerdir?
Safra kesesi ve yollarına ait hastalık düşünüldüğünde karnın ultrason ile incelenmesidir. Bu tetkik ile karın içi bir çok organın yanında karaciğer, safra kesesi ve safra yolları ile ilgili sorunlar Bununla bir çok sorun ortaya gösterilebilir. Safra yolları ilgili daha ayrıntılı bilgi gerektiğinde Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve bunun özel çekimlerine (MRCP) başvurulabilir. Bazı durumlarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) de yardımcı olur.
Ayrıca küçük fiberoptik kamera ile oniki bağırsaktan ana safra kanalına girilerek safra yolu gözlenebilir (endoskopi; koledokoskopi) ve safra yollarında ki taşların çıkartılmasına da olanak sağlar. Ayrıca bu yolla verilen özel maddeler ile safra yolları ve safra kesesi görüntülenebilir (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ya da kısa ismi ERCP).
Safra kesesi hastalıklarında başvurulan kan tetkikleri nelerdir?
Safra kesesi ve safra yolu hastalığı ihtimali olan hastalarda rutin kan sayımı yapılmalıdır. Özellikle safra kesesine bağlı ağrı ile başvuranlarda lökosit sayısının yüksek olması anlamlıdır. Ayrıca SGOT, SGPT, Alkalen fosfataz ve Gama glutamil transferaz, ve bilirubin düzeylerine bakılabilir. Bunlar safra yoluna ait sorunlarda anormal değerlere ulaşabilir.
Safra kesesi taşlarının görülme sıklığı ve tipleri?
Safra kesesi taşları (kolelitiazis) toplumda en sık görülen sindirim sistemi sorunu olup, erişkin otopsilerinin yaklaşık %10-15’inde saptanmıştır. Taşlar kolesterol taşları ve pigment (doğal yolla renklenmiş) taşları olarak iki şekilde sınıflandırılır.
Safra kesesi taşı nasıl oluşur?
Yapılan çalışmalara göre safra yapısında bulunan bilirubin, kollesterol, safra tuzları ve fosfolipitler arasında bir denge vardır ve bu denge bozulduğunda bilirubin ya da kolesterolun eriyebilirliği azalmaktadır. Bu bağlamda kollesterol ile aşırı doyan safrada kolesterol kristalleri gelişir ve bunlar çökerek kolesterol taşı oluşumu başlar. Diğer yandan safra, bilirubin ile fazla doyduğunda bilirubin kalsiyum ile beraber çökmekte siyah pigment taşları oluşmaktadır. Kahverengi pigment taşları ise genellikle safra yollarında safranın yavaş akmasına (safra yollarında tıkanıklık gibi) ve/veya oluşan mikrobik enfeksiyona bağlı gelişir. Bu durumlarda erimeyen bilirubin tipinde atış olur ve sonuçta bilirubin ile beraber kalsiyum çökmeye başlayarak taş oluşur.
Taş tipinin ayrımı niçin önemlidir? Eğer safra kanallarında bulunan taş kollesterol ya da siyah pigment taşı ise bunun safra kesesinden kanala düştüğü kabul edilir. Eğer safra yollarında ki taş kahverengi pigment taşı ise ya safra kesesinden kanala düşmüştür ya da kanalda direkt olarak oluşmuştur.
Safra taşı oluşumuna katkıda bulunan durumlar nelerdir?
Gebelik, kanda yağların yüksek düzeyde olması, iltihabi barsak hastalıkları, kan hücrelerinin aşırı yıkımına neden olan kan hastılıkları (örneğin orak hücreli kansızlık), bazı cerrahi girişimler (zayıflatma ameliyatları gibi), yaşam tazında fazla değişiklik yaratılması, bazı ilaçlar (östrojen içeren doğum kontrol hapı gibi) safra kesesi ve safra yollarında taş oluşmasına katkıda bulunur. Ayrıca kadın cinsiyet ve genetik yatkınlığı da bu listeye eklemek gerekir.
Safra kesesi taşına bağlı gelişen hastalıklar nelerdir?
Safra kesesi taşı olan hastaların çoğunda taşa ait belirti ve bulgu yoktur. Taşların çoğu herhangi bir nedenle yapılan görüntüleme yönteminde rastlantısal olarak farkedilir. Ancak bu bireylerde herhangi bir zamanda, nedeni tam olarak bilinmekle beraber, sorunlar ortaya çıkabilir.
Taşa bağlı hastalıklar akut (ani başlayan) ya da müzmin (kronik) bir seyre sahip olabilir. Taşın safra kesesi kanalını tıkaması sonucunda özellikle yemek sonrasıda içeriğini boşaltamayan safra kesesi gerilir ve ağrı başlar. Ağrı, genellikle sabit ya da artan azalan şeklindedir ve birkaç saat sürebilir. Çoğunlukla, bu evrede tedavi ile ya da taşın kendiliğinden oynaması ile kanaldaki tıkanıklık açılır ve hasta rahatlar. Bu ataklar tekrarladıkça safra kesesinde mikropsuz iltihap gelişir ve bu durum kronik safra kesesi iltihabı (kronik kolesistit) olarak bilinir. Bu hastalar genellikle karın üst kesiminin orta veya sağ tarafında ortaya çıkan ağrıdan yakınırlar. Ağrı, özellikle yağlı yiyecek, yumurta çikolata vs içeren ağır bir yemekten sonra başlar ve ağrının kürek kemiğine, ya da her iki kürek kemiğinin ortasına yayılabilir. Bazen bulantı, bazen de karında gaz oluşması tabloya eşlik eder.
Diğer yandan ilk atakta ya da sonraki ataklardan birinde kese kanalındaki tıkanıklık geçmezse safra kesesinde şişme, duvarında ödem oluşur. Akut kolesistit olarak bilinen bu durumda safra kesesinden safra boşalamadığı gibi keseye safra da gelemez. Ancak safra kesesi kendi salgısına devam ettiği için safra kesesi şişmeye devam eder, daha da gerilir ve içerdiği sıvı berraklaşmaya başlar . Buna safra kesesi hidropsu denir. Taş yerinden oynamaz ve tıbbi tedavi başarısız olursa, hastaların bir kısmında olaya mikrobik iltihap da eklenebilir. Bu hastalarda hafif sarılık görülebilir. Süreç devam ederse safra kesesinde gangren gelişebilir (Şekil 2). Sonuçta hastada apse oluşabilir veya safra kesesi bir noktadan delinebilir.
Şekil 2: Akut kolesistit denen durumda safra kesesinde oluşan değişiklikler
Bazı olgularda taş, safra kesesi ve yapışık olduğu yandaş barsak duvarını aşındırarak bağırsağa düşebilir ve taş büyükse ince bağırsakta tıkanıklığa yol açabilir (Safra taşı ileusu).
Ani başlayan ağrı ile gelen (Akut kolesistit) hastalarda tedavi nasıl olmalıdır?
Bu hastalarda ağızdan gıda alımı kesilir, damardan sıvı tedavisi, antibiyotik ve ağrı kesici başlanır. Günümüzde ağrı başladıktan sonraki ilk 72 saat içinde erken cerrahi tedavi tercih edilmektedir Bu süre içinde tedaviye yanıt alınamayan ve cerrahi girişim için çok yüksek risk taşıyan hastalarda ultrason altında safra kesesinin igne ile boşaltılması (Perkütan kolesistostomi) uygun bir girişimdir. Ancak tıbbi tedaviye hızlı yanıt veren ve bulguları çabuk kaybolan ve acil cerrahi girişim istemeyen hastalarda tedaviden 6-10 hafta sonra da geciktirilmiş cerrahi tedavi yapılabileceği akılda tutulmalıdır.
Müzmin ağrısı olan (kronik kolesistit) hastalarda tedavi nasıl olmalıdır?
İdeal tedavi cerrahi yolla safra kesesinin çıkarılmasıdır. Taş kırma, taşı eritme gibi tedaviler umut kırıcıdır ve günümüzde önerilmemektedir. Ancak çok sınırlı bir hasta grubunda (ameliyata engel olacak yandaş hastalık varlığı gibi) kullanılabileceği belirtilmektedir. Tanı konduktan sonra ameliyat tarihine kadar olan sürede bir öğünde fazla yemekten kaçınılmalı, yağ içeriği fazla olan yemek, yumurta ve çikolata gibi safra kesesinde kasılmaya yol açan yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
Diyabetli hastaların cerrahi tedaviye teşvik edilmesi diğer önemli bir noktadır.
Belirti ve bulgusu olan ve tıbbi yaklaşıma iyi yanıt vermeyen gebelerde gebeliğin ikinci üç ayında (2. Trimester) cerrahi tedavi yapılması uygundur.
Safra kesesi taşlarında cerrahi tedavi yöntemleri nelerdir?
Safra kesesi hastalıklarının cerrahi tedavisi safra kesesinin tamamen çıkarılmasıdır. Bu işleme kolesistektomi adı verilir. Sadece taş veya taşların çıkarılması gibi bir işlem normal olgularda söz konusu değildir. Günümüzde altın standart, kapalı yöntemle safra kesesinin çıkarılmasıdır (laparoskopik kolesistektomi). Robotik cerrahi de yapılabilir, ancak maliyeti yüksektir ve klasik laparoskopik yönteme göre belirgin bir üstünlüğü halen belirlenememiştir. Bazı ameliyatlarda, teknik sorunlar nedeniyle klasik açık ameliyata dönülmesi gerekebileceği akılda tutulmalıdır. Ancak bunun oranı %1 dolayındadır. Özellikle zor olacağı düşünülen ve daha önce çoklu ameliyata bağlı karın içi yapışıklığının fazla olacağı düşünülen hastalarda ameliyata açık cerrahi yöntem ile başlanması da bir seçenek olabilir.