Ulaşmak istediğiniz konuya ait altı çizili lacivert renkli başlığı tıklayınız
Giriş
Karın duvarı fıtıklarının tanımı ve sınıflandırılması
Göbek fıtığı (Umblikal herni)
Kesi fıtıkları (İnsizyonel herni)
Kasık fıtıkları (İnguinal herni)
GİRİŞ
Genel olarak fıtık (herni), Bazı organ ya da dokuların bir kesiminin ya da tamamının normalde yerleşik olduğu bir alandan (boşluktan) başka bir alana doğru yer değişmesi olarak tanımlanır. Örneğin midenin karın boşluğundan göğüs boşluğuna doğru geçmesi mide fıtığı (hiatus hernisi), Beldeki omurlar arasındaki diskin kayması bel fıtığı (lomber herni) olarak adlandırılır. Bu elektronik sayfada sadece karın duvarı fıtıkları anlatılacaktır.
KARIN DUVARI FITIKLARININ TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI
Karın duvarı fıtıkları genellikle başta bağırsaklar olmak üzere karın içinde yer alan organ ya da karın içi yağ dokusunun (omentum) karın zarı (periton) ile beraber karın duvarından çıkıntı şeklinde dışarı doğru şişmesidir. Dışarı doğru şişen karın zarı fıtık kesesi adını alır (Şekil 1). Bu yer değiştirmeden sorumlu olan mekanizma; karın duvarında yer alan kas ve/veya fasya adı verilen yapıların zayıflaması veya devamlılığının bozulmasıdır. Böylece o bölgede bir tür açıklık (defekt) oluşur.
Şekil 1: Karın duvarı fıtığının şematik gösterilmesi
Karın duvarı fıtıkları; oluşma mekanizmasına, yerleşim yerine ve fıtık içeriğinin davranışına göre çeşitli şekillerde sınıflandırılmaktadır.
Fıtık, doğuştan (konjenital herni) olabileceği gibi sonraki yaşamda çeşitli nedenlerle oluşan zayıf bir alandan çoğu kez karın içi basıncın artması sonucunda da gelişir (kazanılmış ya da edinilmiş fıtık). Kazanılmış fıtık daha önce geçirilmiş bir ameliyata ait kesi yerinden kaynaklanmışsa; kesi fıtığı (insizyonel herni) adını alır.
Göbeğin üstünde ya da altında ve orta hat üzerinde fasya zayıflığı nedeniyle ortaya çıkan karın duvarı fıtıkları genel olarak ön fıtık (ventral herni), göbek çukurunun zayıflığı nedeniyle oluşan fıtıklar göbek fıtığı (umblikal herni) olarak bilinir. Yapısal zayıflık nedeniyle oluşan fıtıkların önemli bir kesimini ise kasık bölgesinde gelişen fıtıklar oluşturur. Kasık fıtıklarının (inguinal herni) ise direkt, indirekt ve femoral fıtık olarak üç tipi vardır.
Fıtık onarımından sonra tekrar oluşan fıtıklar ise tekrarlayan fıtık (reküren fıtık) adını alır.
Fıtığın içeriği kendiliğinden ya da hafif itme ile kendi yerine gidebiliyorsa buna indirgenebilir fıtık (redüktabl herni), hiç geri gitmiyorsa sıkışmış fıtık (inkarsere fıtık), fıtık kesesinde bulunan sıkışık kesimin kan dolaşımı bozulmuşsa boğulmuş fıtık (strangüle herni) adı verilir.
Herhangi bir karın fıtığının sıkıştıktan sonra boğulmuş olup olmadığı önem kazanır, çünkü bu fıtıklarda sıkışan kısımda kangren gelişebilir ve acil girişim yapılmazsa yaşamı tehdit eder. Eğer sıkışan organ bağırsaklar ise buna bağlı bağırsak tıkanıklığı (intestinal obstrüksiyon) ortaya çıkabilir. Bu hastalar şiddetli ağrı, gaz ve dışkı çıkaramama gibi yakınmalarla hekime başvurur.
Tüm fıtıklarda hastaya yaklaşım benzerlik gösterdiğinden bu sayfada kasık ve göbek fıtıkları anlatılacaktır.
Fasya: Kollojen liflerinden zengin bağ dokusunun bant ya da ince bir tabaka şeklinde organize olması sonucunda ortaya çıkmış bir yapıdır. Kas ya da kas grupları, kan damarları, sinir gibi oluşumları sarmalayarak, bazen oluşumları bir arada tutar, bazen de oluşumların birbiri üzerinde kibarca kaymasını sağlar. Karın duvarında yer alan fasyalar da kaslarla beraber karın duvarını kuvvetlendirir ve karın içi organlarını dış kuvvetlere karşı korunaklı hale getirir.
GÖBEK FITIĞI (UMBLİKAL HERNİ)
Normal şartlarda çocuk doğduktan sonra göbek kordonunun geçtiği göbek açıklığı, göbeğin her iki yanında yerleşik olan kasların birbirine yaklaşması sonucu kapanır. Ancak bu kapanmanın yavaş olması ya da yeterli kapanmaması sonucu bebek fıtıklı doğar (özellikle erken doğan bebeklerde) ya da fıtık sonradan ortaya çıkar. Yenidoğan evresinde görülen fıtıkların çoğu ilk 5 yaş içinde kendiliğinden kapanır. Dolayısıyla bu sürede çocuklar izlenir. 5 yaşına kadar küçülüp kapanmayan, yakınmalara neden olan (özellikle sıkışan), fıtıkların onarılması gerekir.
Erişkinlerde görülen göbek fıtığının nedeni çoğunlukla gebelik, şişmanlık, kronik kabızlık ve fazla ıkınma ya da karın içinde su birikmesi (asit) sonucunda karın içi basıncının artmasıdır. Bu bağlamda kadınlarda daha sık görülür.
Genellikle küçük fıtıklar, sıkışma ve ağrı gibi yakınmalara yol açmamış fıtıklar hastaya gerekli bilgiler verilerek izlenebilir. Ancak büyüyen, klinik bulgulara (ağrı, sıkışma gibi) ya da kötü kozmetik görünüme neden olan fıtıkların onarılması gerekir.
Göbek fıtığı onarımı, açık ya da kapalı (laparoskopik) olarak yapılabilir. Yöntem seçimine fıtığın ve açıklığın (defekt) büyüklüğüne göre ve hastanın isteği de göz önünde bulundurularak karar verilir. Bu bağlamda her iki yöntemde de defekti büyük olan hastalarda onarımında yapay yama (mesh; greft) kullanılmasında yarar vardır.
KESİ FITIKLARI (İNSİZYONEL HERNİ)
Daha önce geçirilmiş karın ameliyatlarından sonra kesi yerinde gelişen fıtıklara verilen isimdir. Her ne kadar açık ameliyatlarda daha sık ortaya çıksa da kapalı ameliyatlardan sonra da fıtık gelişebileceği akılda tutulmalıdır. En sık nedenleri; kesinin uygun yöntemle kapatılmamış olması, kesi yerinde ameliyattan sonra gelişen iltihap, yara yeri iyileşmesini engelleyen durumların varlığıdır (şeker hastalığı, şişmanlık, tütün kullanılması, kötü beslenme, bağ dokusu hastalıkları gibi).
Oluşan fasya defekti küçük olsa bile sıkışma riski fazla olduğundan onarılmalarında yarar vardır.
Onarım, açık veya kapalı (laparoskopik) yöntemlerden biri seçilerek yapılır. Fıtığın tekrarlama riski daha az olduğundan her iki yöntemde de yama (mesh; greft) kullanılması önerilmektedir.
Resim 1'de dev bir kesi fıtığı görülmektedir. Bu hastada geniş bir yama ile onarım yapılmıştır.
Resim 1: Karın duvarında dev kesi fıtığı
KASIK FITIKLARI (İNGUİNAL KERNİ)
En sık görülen fıtık tipidir. Fıtıklaşma yerinin çevresindeki yapılara olan konumuna göre direkt, indirekt ya da femoral herni olarak üçe ayrılır.
Kasık bölgesinde, kasık kanalı (inguinal kanal) adı verilen bir yapı vardır ve kasık arka duvarı adı verilen yapıların önünde yer alır. Bu kanaldan erkekde yumurtalığa (testis) giden sperm kanalı ve damarları geçerken, kadında rahimin (uterus) tutucu bağı geçer. Eğer fıtık bu kanalın içine doğru gelişmişse indirekt kasık fıtığı adını alır ve bazen testislere kadar inebilir. Buna karşın fıtık, kasık arka duvarındaki bir zayıflık nedeniyle oluşmuşsa direkt kasık fıtığı olarak isimlendirilir. Bu bilgiler için tıklayınız: Şekil 2
Şekil 2: kasık bölgesinin şematik olarak gösterilmesi. Burada şematize edilen fıtık, indirekt kasık fıtığıdır.
Karındaki ana atar damar (aort) sağ ve sola doğru ikiye ayrıldıktan sonra kasık bölgesinde femoral kanal adı verilen bir geçitten (delikten) geçerek bacak ana atar damarı (femoral arter) olarak bacağın kanlanmasını sağlar. Eğer fıtık, bu kanaldan geçerek oluşmuşsa femoral fıtık adını alır. Femoral fıtık kadınlarda erkeklere göre daha fazla oranda görülür.
Bazı hastalarda bu fıtıklar beraber bulunabilir.
Her üç fıtık tipinde de bazı farklılıklar olsa da genel yakınmalar benzerdir. Bunlar; kasık bölgesinde şişlik, bazen ağrı ve sıkışma bulgularıdır. Diğer fıtıklarda olduğu gibi bunlar içinde en önemli olanları, sıkışmış fıtık içeriğinde kangren olması ve/veya bağırsak tıkanıklığıdır. Bu durumlar acil girişim gerektirir.
Fıtık çoğu kez muayenede hekim tarafından kolaylıkla saptanır. Bu muayenede kasık fıtığının tipi de belirlenebilir. Şişman hastalar başta olmak üzere bazı hastalarda bulgular çok açık olmayabilir. Dolayısıyla bu hastalarda ultrason ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. Ultrasonun yeterli bilgi vermediği olgularda, öncelikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) olmak üzere bilgisayarlı tomografi (CT) tanı için yardımcı olabilir.
KASIK FITIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ
Yanıtlar için aşağıdaki altı çizili lacivert renkli soruları tıklayınız
Fıtıklar kendiliğinden iyileşebilir mi?
Cerrahi tedavi yöntemleri nelerdir?
Ameliyat için hangi tip anestezi gerekir?
Açık ya da kapalı ameliyat arasında seçim nasıl yapılır?
Fıtıklar kendiliğinden iyileşebilir mi?
Yenidoğanda görülen göbek fıtığı hariç diğer fıtıkların kendiliğinden iyileşmesi söz konusu değildir. Dolayısıyla kasık fıtıkları dahil hemen tüm fıtıkların kesin tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavi yöntemleri nelerdir?
Kasık fıtıklarında açık ve kapalı (laparoskopi ya da robotik) cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Açık yöntemde onarım için vücudun kendi dokuları kullanılabileceği gibi yama ile de onarım yapılmaktadır. Ancak günümüzde Lichtenstein tipi gerilimsiz yamalı onarım (Lichtenstein tension-free repair) daha fazla ön plana çıkmıştır ve fıtığın tekrarlama oranı dramatik olarak düşüktür. Buna karşın kapalı ameliyatlarda yama rutin olarak kullanılır ve ameliyattan sonra fıtığın tekrarlama riski cerrahın deneyimine de bağlı değişmektedir. Bu konuda yayınlanmış bilimsel yazılara göre aslında kapalı ameliyatlardan sonra tekrarlama oranının rakamsal olarak biraz daha yüksek olduğu görülürse de arada istatistiksel bir fark olmadığı belirtilmektedir???
Ameliyat için hangi tip anestezi gerekir?
Açık girişim genel anestezi, lokal anestezi ya da spinal anestezi (omirilik içine lokal anestezi yapılarak belden aşağısının uyuşturulması) altında yapılabilmesine karşın kapalı ameliyatlar için en uygun olanı genel anestezidir.
Açık ya da kapalı ameliyat arasında seçim nasıl yapılır?
Rutin olarak kapalı ameliyatı ya da açık ameliyatı tercih eden cerrahlar vardır. Kapalı ameliyatların açık ameliyatlara göre öğrenme süresi daha uzun, ameliyat süresi göreceli olarak daha fazla ve belirgin olarak daha pahalıdır (özellikle robotik cerrahi). Buna karşın Ameliyat sonrası ağrı daha az ve işe dönme süresi biraz daha kısa olabilmektedir. Bu faktörler göz önüne alındığında aynı anda yapılacak iki taraflı kasık fıtığı için kapalı yöntem, tek taraflı kasık fıtıklarında ise açık yöntemin kullanılması daha mantıklı gibi görünmektedir.
İnternet taramalarında, burada yapılan yorumlarla tam örtüşmeyen yorumlarla karşılaşma ihtimali oldukça yüksektir. Dolayısıyla hastaya açık ve kapalı ameliyatların olumlu ve olumsuz yanları ayrıntıları ile açıklandıktan sonra hastanın yönteme karar vermesi kanımızca en uygun yaklaşımdır.
Yama (Greft; Mesh): Bunlar sentetik ve biyolojik olabilir. Sentetik yamalar, emilebilen (absorbabl) ve emilmeyen (non-absorbabl) materyallerden yapılabilmesine karşın biyolojik yamaların tamamı emilebilir yapıdadır. Bazı yamalarda ise bir yüzde emilebilir, diğer yüzde ise emilemeyen materyal vardır. Yama seçimi; fıtığın tipine, nereye yerleştirileceğine ve yamanın yerleştirilme tekniğine göre değişebilir.