Ulaşmak istediğiniz Lacivert ve altı çizili BAŞLIĞI tıklayınız.
Klinik bulgular
Tedavi
Tedavilerle ilgili yorum
GİRİŞ
Kıl dönmesi (Pilonidal Sinüs) ağırlıklı olarak vücudun kuyruk sokumu bölgesinde (sakrokoksigeal bölge) yerleşen bu hastalıktır. Pilonidal kelimesi latince kökenli pilu (kıl) ve nidus (yuva) kelimelerinden türetilmiştir. Bu hastalık, ciltte basit bir çöküntü ya da cilte küçük bir delik, cilt altına ele gelen bir kist ya da apse, ya da sinüs oluşumuna kadar değişen bir yelpazede kendini gösterir. Ancak olguların önemli bir kısmı, bu oluşumların bir kaçını içermesi nedeniyle pilonidal hastalık olarak da adlandırılır. Hastalığın büyük bölümünde temel neden; kıl gömülmesidir.
SİNÜS TANIMI
Bu terim, bir ucu cilde açılan diğer ucu yumuşak doku içerisinde kör bir şekilde sonlanan ince bir boru şeklinde ki bir oluşumu tanımlar (Şekil 1). Genel olarak herhangi bir nedenle cilt altında başlayan bir iltihabın kendine yol açarak cilde kadar ulaşması ve bu yolun kapanmayarak müzmin akıntıya neden olması söz konusudur.
Şekil 1: Sinüs oluşumunun şematik gösterilmesi.
PİLONİDAL SİNÜSÜN OLUŞUM MEKANİZMALARI
CİLT VE CİLT ALTININ YAPISI
Cilt altı dokusunda yağ dokusu, kollojen, kan damarları ve sinirlerle beraber kıl kökleri (kıl follikülü) ve dış salgı bezleri bulunur.
Kıl kökü (Kıl follikülü), kılın oluşmasını sağlayan ve sarmalayan tüp şeklinde bir yapı olup kılın beslenmesini de sağlar.
Dış salgı bezlerinin ekrin bez, apokrin bez ve sebaseöz bez (yağ bezi) olarak üç ayrı tipi vardır.
Ekrin bez gerçek ter bezi olup ürettiği salgıyı (ter) bir kanal aracılığı ile direkt cilt yüzeyine ulaştırırlar. Bu bezler avuç içi, ayak tabanı ve alında yoğun olmakla birlikte tüm vücut cildinde yaygın olarak bulunur (Şekil 2).
Sebaseöz bezler kıl folliküllerine yapışık halde bulunan küçük bezler olup ürettikleri sebum adı verilen yağlı/mumsu bir salgıyı kıl folliküllerine boşaltırlar. Avuç içi ve ayak tabanı hariç tüm vücut cildinde bulunurlar (Şekil 2).
Apokrin bez de bir ter bezidir ancak ürettiği salgıyı direkt olarak cilt yüzeyi yerine bir kanal aracılığı ile önce kıl follikülüne gönderir ve burada sebasöz bezden gelen yağlı salgı ile karışarak yine kıl follikülü aracılığı ile cilde ulaşır (Şekil 2). Yağ içerikli terden oluşan bu salgı ciltte bulunan bakteriler tarafından parçalanır ve ter kokusu olarak bilen bir kokunun açığa çıkmasına neden olur.
Apokrin bezler en yoğun olarak koltuk altı ve kasık bölgelerinde bulunur. Bu bölgelerde gelişen kıl dönmesi hastalığına hidradenitis süppürativa denir. Buna karşın, en çok kuyruk sokumu bölgesinde olmak üzere göbekte ve parmak aralarında görülen kıl dönmesi hastalığı ise pilonidal sinüs/kist adını alır. Bu bölgelerdeki cilt altı dokusunda genellikle apokrin bez yoktur.
Şekil 2: Cilt ve cilt altında bulunan ekrin bez ve yağ bezi apokrin bez ve kıl follikülü ilişkisi.
Daha önceleri doğuştan gelen (konjenital) bazı cilt altı anormaliklerine bağlı olduğu düşünülmesine karşın günümüzde doğumdan sonraki yaşamda ortaya çıkan (edinsel) bir hastalık olduğu daha fazla kabul görmektedir.
Özellikle II. Dünya savaşında 80,000 civarında askerde ortaya çıkması edinsel teoriyi destekler niteliktedir. Pilonidal hastalıkla ilgili en fazla kabul gören edinsel mekanizma ise kılların bir şekilde deri içine gömülmesidir. Bu durum kuyruk sokumu bölgesi dışındaki bölgeler için de söz konusu olabilir. Bu bağlamda sakal ve bikini bölgeleri ve bacaklarda daha sık, yüz ve boyunda daha az görülür. Ancak Kuyruk sokumunda görülen hastalık daha fazla sorun yaratır.
Kılın deriye gömülmesi konusunda birkaç mekanizma öne sürülmüştür (Şekil 3).
Şekil 3: Pilonidal sinüsün edinsel oluşum mekanizmaları.
Birinci mekanizma: Dışarda serbest durumda bulunan bir kılın (dökülmüş kıl) ya da normal bir kılın sivri ucunun yandaş deriye gömülerek ilerlemesidir. Özellikle olayın başladığı bölgede sürtünme, basıncın fazla ve cildin duyarlı olması kılın deri içine doğru itilmesine neden olur. Bu teori, kuyruk sokumu dışında bazı bireylerde (berberler, köpek bakıcıları ve koyun yünü kırpıcıları) özellikle el parmakları aralarında gelişebilen hastalığı açıklar.
İkinci mekanizma: Fazla miktarda ki ölü deri atıklarının kılın çıkmasını sağlayan kıl kökünün cilde açılan ağzını kapatarak kılın dışarı çıkmasını önlemesi ve kılın geriye doğru kıvrılarak içeri doğru büyümesidir. Özellikle kuyruk sokumunda bulunan kılların yapısı (çam yaprağı gibi) bu olayın gelişmesinde yardımcıdır.
Üçüncü mekanizma: Derinin derin tabakasında oluşan basınca ve gerginliğe bağlı (uzun süreli oturma gibi) kıl köklerinin genişleyerek çatlaması kılların cilt altında büyümesidir.
Hangi mekanizma olursa olsun kılın içeri doğru büyümesi yabancı cisim etkisi yaratarak yerel iltihabi yanıta (inflamatuar yanıt) neden olur ve deri altında iltihabi bir alan gelişir. Bu bölgenin zaman zaman baskı altında kalması (uzun süreli oturma gibi) sonucunda bu yapı kist haline döner. Kiste mikrobun girmesi ile enfeksiyon ve devamında apse gelişebilir. Apsenin kendiliğinden boşalması ya da cerrah tarafından boşaltılmasını (cerrahi drenaj) izleyen devrede bu alan ile deri yüzeyi arasında sinüs gelişebilir. Jeep başta olmak üzere eski model sert koltuklu araçlarda uzun süre oturmak zorunda kalan sürücülerde sık olarak ortaya çıkması nedeniyle jeep sürücüsü hastalığı (jeep driver disease) adı da verilmiştir.
Hastalığın direkt nedeni olmayan, ancak gelişmesinde bazı roller üstlendiği kabul edilen faktörler arasında şişmanlık, inaktif yaşam tarzı, bireyde fazla miktarda sert ve kaba kılların bulunması, uygun olmayan temizlik, fazla terleme, yaş (sıklıkla 15-24 yaş arası) ve aile öyküsü vardır.
KLNİK BULGULAR
Hastada bazen hiç yakınma olmayabilir. Bazı hastalar ise az miktarda akıntı tanımlar. Ancak aktif enfeksiyon ve apse gelişen hastalarda; kuyruk sokumunda ağrı, ciltte kızarıklık, ciltte ısı artışı ve şişlik, bazen de ateş olabilir. Kendiliğinden iyileşen veya tedavi edilen hastalarda hastalığın tekrarlaması sık görülen bir durumdur. Kanser gelişme riski ise binde birden daha azdır.
TEDAVİ
Genel bakış
Pilonidal hastalık önlenebilir mi?
Klasik cerrahi tedavi
Klasik cerrahi dışında kalan girişimler
GENEL BAKIŞ
Enfeksiyon ve/veya apse gelişmemiş ya da akıntısı olmayan, diğer bir deyişle yakınması olmayan küçük bir hasta grubunda tedavinin çok gerekli olmadığı ve yukarıda belirtilen önlemlerle hastaların izlenmesinin uygun olacağı öne sürülmektedir. Enfeksiyonu olan ancak apse gelişmemiş hastalarda (sellülit) hastaya birkaç günlük istirahat önerilerek iltihap giderici tedavi verilebilir. Apse gelişen olgularda ise lokal anestezi ile apsenin boşaltılması tek çözümdür. Bu sırada kist içindeki tüm apse içeriği, kıllar ve hücre atıkları temizlenmelidir. Kesi yeri açık bırakılarak günlük pansumanlar yapılır. Tekrarlayan olgularda veya müzmin akıntısı olan hastalarda kesin tedavi için çoğu kez cerrahi veya cerrahi dışı girişim gerekir.
Pilonidal hastalık önlenebilir mi?
Hastalığa ait hazırlayıcı faktör (predispozan faktör) taşıyanlarda hastalığın ortaya çıkmasını veya tedavi sonrası tekrarlamasını önlemede en etkin yöntem kuyruk sokumu bölgesinin temizliğidir (hijyen). Bu bölgenin temiz ve kuru tutulması, kılların epilasyon veya traşla ortadan kaldırılması oldukça yardımcıdır. Yeterli kuvvete klinik çalışma olmamasına karşın laser epilasyondan daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ayrıca bu bölgede aşırı basınca neden olabilecek uzun süreli oturma gibi davranışlardan kaçınılması, başta iç çamaşırı olmak üzere dar elbiselerin giyilmemesi önerilmektedir. Şişman bireylerin kilo vermesi diğer önemli bir noktadır.
KLASİK CERRAHİ TEDAVİ
Günümüzde daha yaygın olarak kullanılan ve kabul gören kesin tedavi yöntemi cerrahidir. Bu konuda çeşitli yöntemler tanımlanmış olmakla beraber cerrahi girişimler temel olarak iki gruba ayrılır.
Sinüsün çıkarılması (Eksizyon) ve açık bırakma yöntemi
Bu yöntemde; sinüs yolları ve kist etrafındaki bir miktar sağlam doku ile beraber çıkarılır ve iyileşmesi için yara açık bırakılır. Bu yöntemde tekrarlama oranının göreceli olarak daha az, ancak iyileşme süresinin uzundur.
Sinüsün çıkarılması (Eksizyon) ve kapatma yöntemi
Açık yöntemdeki gibi sinüs ve etrafı çıkarıldıktan sonra yara iki farklı yöntemle kapatılabilir. İlk yöntem yaranın dikişlerle basit şekilde kapatılmasıdır. Diğer yöntemde ise yaraya komşu sağlam cilt ve cilt altından hazırlanan bir cilt-ciltaltı parçası (flep) açık kalan alana doğru kaydırılarak yara kapatılır. Farklı teknikler kullanılarak uygulanan bu ameliyatlara genel olarak flep rotasyonu adı verilir. Bu yöntemlerde hastalığın tekraralama (rekürens) oranının az olduğu belirtilmekle beraber hem ameliyat süresi uzundur hem de daha geniş bir alanda işlem yapılma zorunluluğu vardır.
KLASİK CERRAHİ DIŞINDA KALAN YÖNTEMLER
Giriş
Fenol uygulanması
Fibrin zamk uygulanması
Radyofrekans ya da laser uygulaması
Endoskopik yöntem
Giriş
Yıllardan beri uygulanan klasik cerrahi girişimlerde, ameliyat sonrası iyileşme süreci, yara ile ilgili sorunlar ve ağrı nedeniyle farklı tedavi yöntemleri denenmiş ve halen yeni yöntemlerle beraber bu arayış sürmektedir. Bu girişimler gerek medya gerekse uygulayıcılar tarafından cerrahi dışı girişimler olarak tanıtılmaktadır. Aslında bu yöntemlerin hemen hepsinde küçük de olsa bir cerrahi girişim söz konusudur. Bu bakımdan bunlara minimal cerrahi girişimler (minimal invazif cerrahi) adı verilmesi daha uygundur.
Fenol uygulanması
Bir hidrokarbon olan ve mikropları yok edebilen toksik bir maddedir. İlk hastalıkta (primer hastalık) veya cerrahi sonrası tekrarlayan (nüks hastalık ya da reküren hastalık) pilonidal sinüslerde sinüs yolu, küretaj adı verilen bir yöntemle temizlenir (sinüs küretajı), daha sonra sinüse fenol verilerek sinüsün sertleşerek kapanması (sklerozis) sağlanabilir. Fenolün temas süresi her seferinde 1 dk’dan fazla olmamalı ve en fazla 3 seans yapılması önerilmektedir. Bu yöntemde hastanede yatmayı gerektirecek şiddetli reaksiyon ve ağrı ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Fibrin zamk uygulanması
Bu maddenin öncüsü olan fibrinojen karaciğerde üretilen bir proteindir. Kanama olduğunda kanama bölgesinde fibrin’e döner ve kanamayı durduran önemli bileşenlerden biridir. İnsan ya da sığırdan elde edilebilir. Sığır kaynaklı olanlar alerjik sorun yaratabilir. Fenol uygulamasında olduğu gibi sinüs yolu temizlendikten sonra (sinüs küretajı) fibrin, sinüse enjekte edilir.
Radyofrekans ya da laser uygulaması
Radyofrekans: Gama ışını, X ışını, Morötesi ışınlar (ultraviyole ışınları), Görünür ışın ya da ışık, Kızılötesi ışınlar (infrared ışınlar), Mikrodalga ışınları ve radyo ışınları belli miktarda enerji taşıyan ve dalgalar şekline yayılan ışınlardır. Bu ışınların kaynağı elektrik ve manyetik alan olduğundan genel olarak elekto-manyetik ışın adını alırlar. Bunlar arasındaki farkı; taşıdıkları enerji düzeyi, diğer bir deyişle sahip oldukları dalga boyu ve frekansı (saniyede yayılan dalga sayısı) belirler. Dalga boyu ne kadar küçük, frekansı ne kadar yüksekse taşınan enerji de orantılı olarak fazlalaşır. Bu durumda radyo dalgaları (radyofrekans) en az, gama ışınları ise en yüksek enerji düzeyine sahip ışınlardır.
Günlük yaşamda kullanılan bilgisayar, radyo, televizyon, cep telefonları ve mikrodalga fırınları gibi teknolojiler radyofrekansdan yararlanarak geliştirilmiştir.
Tıpta tedavi amacıyla geliştirilen cihazlarda kullanılan belli frekanslara sahip radyo dalgalarıdır. Bu dalgalar, taşıdıkları enerji miktarına göre, uygulandıkları dokuda çoğu zaman zararsız olan çeşitli değişimlere neden olurlar.
Laser ışınları: Laser adı; LIGHT AMPLIFICATION BY THE STIMULATED EMISSION OF RADIATION kelimelerinin ilk harflerinden türetilmiş bir kısaltmadır. Laser, atomları veya molekülleri belirli dalga boylarında ışın (genellikle morötesi ve kızılötesi ışınlar) yaymaları için uyaran ve bu ışınları çok dar ve yoğun bir ışık demeti üretecek şekilde (toplamda yüksek enerji) arttıran bir cihazdır. Bir laser cihazında amaca göre katı ya da gaz halinde bulunan birçok faklı element (örneğin; karbon dioksit, helyum-neon, yitriyum, tulyum, vs) kullanılabilir.
Tıpta da laser cerrahisi adı altında uygulama alanı bulmuş ve kullanılmaktadır. Örneğin prostat ameliyatlarında laser kullanılması daha az kanlı bir ortamda ameliyat yapılmasına imkan tanımaktadır. Benzer şekilde pilonidal sinüs gibi hastalıklarda da kullanma alanı bulmuştur.
Gerek radyofrekans gerekse laser yöntemlerinde de mekanizma sinüs yolunun bir şekilde tahrip edilmesine ve yaranın iyileşmeye bırakılmasına dayanır. Sinüs yolu temizlendikten sonra (sinüs küretajı) bu cihazlara ait özel bir prob (başlık) sinüs içine sokularak prob yavaş yavaş geri çekilirken cihaz aktive edilerek işlem tamamlanır.
Endoskopik yöntem
EPSIT ve APSIT kısaltmaları ile bilenen endoskopik yöntemlerde çok küçük çaplı bir endoskop (fistüloskop) ile sinüs içine girilerek sinüs incelenir ve yine çok ince aletler yardımıyla sinüs yolu temizlenir ve duvarına koterizasyon uygulanır (özel yapılandırılmış cihazlarla, ısı vererek dokuların bir tür yakılması). Daha sonra işleme bağlı olarak sinüs içinde oluşan artıklar temizlenir ve yara iyileşmeye bırakılır.
TEDAVİLERLE İLGİLİ YORUM
Yukarıda sayılan tedavi yöntemlerinin birbirine göre üstünlüğünü karşılaştıran; uzun izleme süresine sahip, kontrollü ve yeterli kuvvette çalışmalar yoktur. Bu bağlamda, hastalara bu yöntemler hakkında bilgi verildikten sonra hastanın ve hastalığın durumu göz önüne alınarak en uygun olan yöntemin seçilmesine çalışılmalıdır. Bu seçimi etkileyebilen önemli bir nokta cerrahın yöntemler hakkındaki deneyim durumudur. Bu bağlamda aralarında belirli bir üstünlük bulunmayan yöntemler içinde, cerrahın en deneyimli olduğu yöntemi seçmesi (bilimsel mantık) gerektiğine inanmaktayım. Bizim pratiğimizde klasik ameliyatlar başta olmak üzere tüm yöntemler (fenol uygulaması ve endoskopik girişim hariç) hastanın ve hastalığın durumuna göre ve hastanın da onayı ile ameliyat yöntemi seçilmektedir. Ameliyat sonrası dönemde daha önce belirtilen önlemlerin de alınması gerektiği hastaya hatırlatılmalıdır.