TİROİT VE GEBELİK

Ulaşmak istediğiniz BAŞLIĞI tıklayınız.

Giriş

Gebelerde tiroit işlevinin değerlendirilmesi

Anne-bebek arasındaki ilişki

Gebelikte tiroit nodülleri ve tiroit kanseri

Gebelik ve fazla çalışan guatr (hipertiroidi)

Gebelik ve az çalışan guatr (hipotiroidi)

Doğum sonu (post partum) tiroit sorunları

 

🔝

GİRİŞ

Gebelik sırasında vücutta normal sayılabilecek bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamada gebe annede tiroit işlevinde de bazı değişmeler olur. Bu değişimler ana hatlarıyla verilecek ancak nedenlerine değinilmeyecek, buna karşın anne ile anne karnındaki bebek arasındaki ilişki anlatılacaktır. Ayrıca gebelikte görülen tiroit hastalıklarının gebeliğe ve anne karnındaki çocuğa etkileri ve tedavisi irdelenecektir.

 

🔝

GEBEDE TİROİT İŞLEVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir. Bu durum ilk üç ayda (1. trimester) daha sık görülmektedir. Buna karşın östrojen düzeyinin yüksek olmasına bağlı olarak kanda T4 değeri yüksek olabilir. Bu durumla birlikte fazla çalışan guatrda da görülen sıcağa dayanıksızlık, orta derecede  çarpıntı gibi yakınmalar normal gebelikte de ortaya çıkabildiğinden gebede fazla çalışan tiroit varmış gibi yorumlanabilir. Bu durumda tiroit işlevini en iyi gösteren test serbet T3 (FT3) ve serbest T4 (FT4) değerleridir.  Eğer değinilen yakınmalara ek olarak TSH normalden düşük, FT3 ve/veya FT4 normalden yüksekse hastada  fazla çalışan tiroit (hipertiroidi) olduğu düşünülmeli ve ona göre yaklaşılmalıdır. Tersi durumda annede az çalışan tiroit (hipotiroidi) olabilir ve bu durum gebelik sırasında artan hormon gereksinimi nedeniyle daha da belirginleşebilir. Bu hastalarda az çalışan tiroide ait klinik bulguların yanı sıra TSH yüksek, T4 normal ya da düşük olabilir.

 

🔝

ANNE İLE BEBEK (FETÜS) ARASINDAKİ İLİŞKİ

NOT: Anne karnında ki bebek, gebeliğin ilk 8-10 haftalık bölümünde embriyo, bu devreden doğuncaya kadar olan sürede ise fetus (cenin) olarak adlandırılır. Ancak pratikte her ikisi için de genellikle bebek ya da fetus terimi kullanılır. Annede üretilen tiroit hormonları,  özellikle gebeliğin ilk 3 ayında bebeğin eşi (plasenta) aracılığıyla bebeğe geçer. Çünkü fetus henüz kendi hormonunu üretememektedir. Bu devreden sonra gerek annede üretilen gerekse anneye dışardan verilen tiroit hormonlarının fetüse geçişi çok azdır ve fetüsün tiroit işlevleri anneden bağımsızdır. Bununla birlikte fetüste tiroit hormonlarının üretimi için gerekli olan iyot, anneden fetüse plasenta yoluyla geçer.

İyotun fetüse az geçmesi bebekte tiroit hormon üretimini azaltacağından gerek fetüs de gerekse yenidoğan bebekte az çalışan tiroit ve/veya guatr gelişebilir. Dolayısıyla özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerin ve diğer bireylerin iyottan zengin diyetle beslenmeleri gerekir. Diğer yandan, fazla çalışan guatrın tedavisinde kullanılan tiroit karşıtı ilaçlar da (örneğin propycil ya da metimazol) annelerden bebeğe geçebilmekte ve bebekte de hormon üretimini engelleyerek bebekte az çalışan tiroit ve/veya guatra yol açabilmektedir. Ayrıca annede çeşitli nedenlerle üretilen ve tiroidin çalışmasını etkileyen ve tirot antikorları adı verilen bazı maddeler de bebeğe geçebilmekte ve bebeğin tiroit işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu bağlamda üretilen antikor tiroidi uyaran antikorsa bebekte fazla çalışan tiroit, tiroidi baskılayan antikorsa bebekte az çalışan tiroit ortaya çıkabilir. Bunlarla ilgili ortaya çıkan sorunlara daha sonra değinilecektir.

 

🔝

GEBEDE TİROİT NODÜLÜ VE TİROİT KANSERİ

Tiroit nodüllerine (nodüler guatr) toplumda sık rastlanılmakta ve çok sayıda doğum yapan kadınlarda bu durumun daha yaygın olduğu bilinmektedir. Gebe kadınların, yaklaşık % 10'unda ise nodül saptanmaktadır. Genel olarak Nodülde kanser olasılığı ortalama %5 olmakla birlikte gebelerdeki nodüllerde tiroit kanser oranının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla gebelerde saptanan nodüller hemen değerlendirilmelidir (tiroit nodüllerine yaklaşım).

Gebelik ile tiroit kanserinin ilerlemesi arasında ilişki olmadığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında saptanan kanserlerin önemli bir kesimi, iyi seyirli olup papiller kanser tipindedir. Gebelikte görülen tiroit kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavinin ne zaman yapılacağı kanserin tipine, evresine ve gebelik dönemine göre değişebilir. Bu bağlamda ilk üç ayda tanı konan hastalarda eğer kanser ileri evrede değilse 2. üç ayda ameliyat edilebilir. 3. üç ayda saptanan erken evreli kanserlerde ise gebeliğin normal bitiminden sonra cerrahi tedavi uygulanabilir. Diğer durumlarda ise hastanın durumuna göre karar verilir.

 

🔝

GEBELİK VE FAZLA ÇALIŞAN GUATR

Gebelikte, fazla çalışan guatrın (hipertiroidi) görülme sıklığı binde 2'dir Hipertiroidinin en sık görülen nedeni Graves hastalığıdır (%95). Graves hastalığının önemli bir bölümünde neden; annede üretilen ve bebeğe geçen tiroidi uyarıcı antikorlardır.

Hipertiroidinin klinik bulguları yanında Graves hastalığına özgü göz bulguları ortaya çıkabilir. Göz bulguları hariç hipertiroidide saptanan klinik bulguların bir kısmına normal gebelikte de sık rastlandığı için tanı karışıklığına neden olur. Bu nedenle gebeleri değerlendirirken dikkatli olunmalıdır.

Tedavi edilmeyen gebelerde düşük riski, plasentanın erken  ayrılması, kalp yetmezliği ve özellikle doğum sırasında tiroit fırtınası adı verilen çok tehlikeli durumlar gelişebilir. Ayrıca yetersiz tedavi alan gebelerde gebelik zehirlenmesi olarak adlandırılan preeklampsi riski de artar.

Uygun şekilde tedavi edilmediğinde fetus ve yenidoğanda da sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlardan  en sık görülenleri, erken doğum (prematürelik veya  düşük doğum ağırlıklı bebek) ve ölü doğumdur.

Graves hastalığında, annede var olan tiroidi uyarıcı antikorların fetüse geçmesi sonucu fetüs ve/veya yenidoğan bebeklerin yaklışık %1'inde hipertiroidi gelişebilir. Eğer anne tiroit karşıtı ilaç (anti tiroit ilaç) almışsa hipertiroidi genellikle daha geç ortaya çıkar. Şiddetli hipertiroidili bebeklerde tanı ve tedavide gecikilmesi bebeğin kaybedilmesine neden olabilir. 

Hipertiroidisi olan kadınların gebe kalmayabilecekleri akılda tutulmalıdır.

Fazla çalışan tiroidin tedavisi  
Gebelik sırasında hipertiroidi tanısı alan olgularda ilaçla tedavi tercih edilir. Diğer tedavi seçeneklerinden radyoaktif iyot tedavisi gebelikte kullanılmamaktadır. Cerrahi tedavi kararı verilen hastalarda ise önce ilaç tedavisi uygulanmalı ve tiroidin işlevi normale getirilmelidir. İlaç tedavisinde tiroit karşıtı ilaçlardan propycil veya metimazol adlı ilaçlardan birisi kullanılmaktadır. Bunlar içinde anne karnındaki bebeğe ve anne sütüne daha az geçmesi nedeniyle propycil tercih edilmelidir.

Cerrahi tedavi: Yüksek doz tiroit karşıtı ilaç tedavisi gerektiren, bası belirtileri bulunan guatra sahip olgularda, gebeliğin ikinci 3 ayında (2. Trimesterde) cerrahi uygulanabilir. İlk  üç aylık dönemde (1.  trimester) düşüğe, son üç aylık dönemde (3.trimesterde) erken doğuma neden olabileceğinden, cerrahi tedavi için en uygun zaman 2. trimesterdir.

 

🔝

GEBELİK VE AZ ÇALIŞAN GUATR

Az çalışan guatrlı (Hipotiroidi) kadınlarda, yumurtlayamama  nedeniyle gebe kalma sorunları olabilir. Diğer yandan gebe kalan kadınlarda da düşük yapma riski oldukça yüksektir. Gebe kadınlarda belirgin hipotiroidi oranı %1'den azdır. En sık neden iyot eksikliği ve hashimoto hastalığıdır. Ayrıca daha önce tiroit ameliyatı olan ya da radyoaktif iyot tedavisi almış bireylerde de bu durum ortaya çıkabilir. Tanıda klinik bulguların yanısıra kan TSH düzeyinde yükselme ve çoğu kez T4 düzeyinde düşme vardır. Sadece TSH yüksekliği olan hastalar yakından izlenmeli ve hastanın durumuna göre tedavi edilip edilmemesine karar verilmelidir.

Tedavi edilmemiş olgularda, gebelikte çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlileri; gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), plasentanın erken ayrılması, düşük ve ölü doğumdur. Neden iyot eksikliği ise yenidoğanda da hipotiroidi olabilir ve çocuğun gelişmesinde zekasında gerilik ortaya çıkabilir.

Az çalışan guatrın tedavisi  
Yukarıda sayılan olumsuzluklar nedeniyle Gebelikte saptanan hipotiroidinin hemen tedavi edilmesi gerekir. Bu amaçla tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır. Özellikle iyot eksikliği olan annelerde iyottan zengin diyet verilmesi bebeğin de korunmasını sağlayacaktır. Tedavide hedef, TSH düzeyini normale getirmektir. Tedavi başlanan gebelerde TSH uygun aralıklarla kontrol edilmeli ve ilacın dozu ayarlanmalıdır.

 

🔝

DOĞUM SONU (POST PARTUM) TİROİT SORUNLARI

Ağrısız ya da sessiz tiroit iltihabı (tiroidit), doğum sonrası dönemde sık olabilmektedir ve postpartum tiroidit adını alır. Doğumdan sonra kadınlarda çeşitli biyokimyasal çalışmaların sonucuna göre %3-16 arasında değişen oranlarda sessiz tiroidit saptanmıştır. Pospartum tiroiditin ilk döneminde fazla çalışan tiroide ait bulgular vardır. Geçici olan bu devreyi genelde az çalışan tiroit devresi izler ve olguların çoğunda kendiliğinden iyileşme ve tiroidin işlevinde normalleşme beklenir, ancak bazı olgularda bu durum kalıcı olabilir.

Bazı olgularda ise sonraki gebeliklerde hastalık tekrarlayabilir.