Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
| Anal fissür tanımı ve nedenleri | Tedavi: Botoks uygulaması |
| Hastaların yakınması ve muayene bulguları | Tedavi: Anal kanalın gevşetilmesi |
| Tedavinin amacı | Tedavi: Cerrahi girişim |
| Tıbbi tedavi |
TANIM ve NEDEN
Bu konuyu incelemeden önce hemoroid konusunda kısaca anlatılan anal kanal yapısına göz atmakta yarar vardır.
Anal çatlak veya makatta çatlak olarak da bilinen anal fissür anal kanalın örtüsünde (mukoza) oluşan bir yırtılmayı tanımlar (Şekil 1). Hastaların büyük kesiminde anal kanalı çevreleyen iç kaslarda normalden fazla kasılma (spazm) olduğu saptanır. Başlatıcı nedenler arasında kabızlığa bağlı sert dışkı yapılması, aşırı ıkınma veya ani başlayan şiddetli ishal vardır. Bazen kalın bağırsağın incelenmesi için kullanılan ışıklı alete bağlı, bazen sert yapılan prostat muayenesinden sonra, bazen de özellikle çocuklarda ateş ölçülmesi için makattan uygulanan termometrelere bağlı anal fissür oluşabilir.
Anal fissür sıklıkla kanalın arka duvarında görülür. Çünkü bu bölgede yer alan örtünün altındaki destek dokusu diğer kesimlere göre zayıftır. Bununla birlikte kadınlarda ön duvarda, bazı iltihabi barsak hastalıklarında ise yan duvarda çatlak gelişebilir. Çocukluk çağı dahil her yaşta grubunda görülebilen bir durumdur.
Anal fissürlerin çoğu aniden başlar ve bu devre akut fissür olarak adlandırılır. Bu olguların önemli bir kesimide neden ortadan kaldırılınca bir kaç haftada kendiliğinden iyileşir. Ancak başlatıcı nedenin devam etmesi ve sık tekrarlaması sonucunda çatlak derinleşerek altındaki kas grubuna (iç kas) ulaşarak hastalık müzmin hale gelir ve kronik fissür adı verilir. Bu hastalarda çatlağın dış ucunda deri çıkıntısı (sentinal pile; skin tag) ve fissürün içteki ucunda anal papilla adı verilen çıkıtı da bulunabilir (Şekil 1).
Şekil 1: Anal fissür: Muayene sırasındaki (soldaki resim) ve şematik olarak (sağdaki şekil) görünüşü.
YAKINMA ve BULGULAR
En sık yakınma dışkılama sırasında şiddetli kesilir tarzda keskin ağrı olması ve bunun bir kaç saat devam etmesidir. Bazı hastalarda ağrıya ek olarak hafif açık renkli kanama söz konusu olabilir. Bazı hastalarda çatlak zemininden oluşan ancak gözle fark edilemeyen hafif akıntılar nedeniyle makat ve çevresinde kaşıntı ortaya çıkabilir ve bazen bu durum ağrı kadar hastayı rahatsız edebilir. Özellikle müzmin fissürde hasta eline bir memenin geldiğini tanımlayabilir. Bazı hastalar ise sık idrara çıktıklarını ve bazende idrar yaparken zorlandıklarını ifade eder.
Fizik incelemede genellikle arka kısımda makat giriş çizgisinin hemen üzerinde ve kanala doğru uzanan örtüde (mukoza) çizgi şeklinde yırtık gözlenir ve bu muayene çok ağrılı olabilir. Eğer gözle görülemezse ve fissür ihtimali yüksekse vazelinle kayganlaştırılmış serçe parmağı ya da kulak çubuğu kanala doğru yavaşça ilerletilerek ağrı oluşup oluşmadığına bakılır. Müzmin olgularda ise bu yırtığa cilt tarafında bir meme şeklinde deri çıkıntısı (sentinal pile) eşlik eder. Makat etrafındaki kaslardan iç kasın sürekli kasılı (spazm) olduğu parmak muayenesinde anlaşılabilir. Ancak parmak muayenesi ağrılı olabilir.
Hemoroid hastalığında olduğu gibi anal çatlak tanısı konan hastalarda ailesinde kalın bağırsak kanseri öyküsü varsa ya da 50 yaşından büyükse tüm kalın bağırsağın ışıklı cihazla incelenmesi (kolonoskopi) uygundur. 50 yaşın altındaki hastalarda ise hekimin kararına göre kalın bağırsağın son 30-35 cm'sinin ışıklı aletle incelenmesinde (rektosigmoidoskopi) yarar vardır.
TEDAVİNİN AMACI
Tedavi başlanabilmesi için hastada anal fissür olduğunun hekim tarafından saptanmış olması şarttır. Çünkü bu bölgede ki diğer hastalıklarda da benzer yakınmalar olabilir.
Anal fissür tedavisinde asıl önemli olan nokta iç kasın (internal sfinkter) bir şekilde gevşemesini ve dışkılamanın normal hale gelmesini sağlamaktır. Bu ilkeler çerçevesinde hastalara tıbbi tedavi ya da cerrahi girişim önerilebilir. Tüm hastalarda ilk basamakta tıbbi tedavi verilmeli ve hastanın tedaviyi tam olarak uyguladığından emin olunduktan sonra hastalık düzelmemişse cerrahi girişim önerilmelidir. Ancak ileri derecede müzmin fissürü olan ve tıbbi tedaviden yanıt alınamayacağı düşünülen hastalara da ilk basamakta cerrahi gerekebileceği unutulmamalıdır. Son yıllarda gündeme gelen Botoks injeksiyonu tedavisi de bir tıbbi tedavi olup bu başlık altında tartışılacaktır.
TIBBİ TEDAVİ
Genel yaklaşım
Genel olarak bakıldığında yeni başlayan fissürlerin (akut fissür) yaklaşık %90'ı müzmin olanların ise ancak % 50'den azı tıbbi tedavi ile iyileşme şansına sahiptir. Tıbbi tedavi ilkeleri şu şekilde sıralanabilir.
1. Kabızlık ve ishal olunmasından kaçınmak, tuvalette aşırı ıkınmamak
2. Sıcak-ılık oturma banyoları
Amaç iç kasları gevşetmek ve bölgeye daha fazla kan akımının gelmesinin sağlamaktır. Tercihan dışkılamadan sonra ve akşamları olmak üzere 2 kez yapılmasında yarar vardır. Bunun için bir leğen ya da küvete banyo yapılan su sıcaklığında bir sıcak su konur ve bunun içinde yaklaşık 10-15 dakika kadar oturulur.
Gerek dışkılamadan sonra gerekse oturma banyosundan sonra bölgenin tuvalet kağıdı ile silinerek temizlenmesin kaçınılmalı yumuşak bir tuvalet kağıdı ile sadece kurulama işlemi yapılmalıdır
3. Yerel uygulanan kremler
Yerel anestetik kremlerin dışkılamadan önce çatlak üzerine sürülmesi ve bunun sıcak oturma banyosundan sonra tekrarlanması yararlıdır. Ayrıca bu kremlere içinde kortizon olan kremlerin karıştırılacak sürülmesi de yararlı olabilmektedir. Kortizonlu kremlerin 15 günden fazla kullanılmaması önerilir. Kremler ya eldiven takılmış serçe parmağına sürülerek ya da kulak temizleme pamuğuna sürülerek makatın yaklaşık yarım cm içindeki alana uygulanmalıdır. Makatın dışına sürülmesinin yararı yoktur.
Bölgeye uygulanabilecek iç kasın gevşemesine yardım edecek diğer yerel bir krem nitrogliserin içeren kremlerdir. Başarı oranı yaklaşık % 50 civarındadır. Kremdeki nitrogliserin emilebildiğinden baş ağrısı ve baş dönmesine neden olabilir. Bu krem sıcak oturma banyosundan 30 dakika öncesi ve sonrasında kullanılmamalıdır.
Benzer şekilde kalsiyum kanallarını bloke eden ilaç içeren merhemlerin de kas gevşemesine neden olarak etkili olduğu bidirilmektedir. Ancak bu tür kas gevşetici merhemlerin daha ziyade akut fissürlerde etkili olduğu vurgulanmaktadır.
Botoks uygulaması
Temelde estetik amaçlı kullanılan botoks, kasları felç ederek gevşeten bir ürün olup bir cins mikrobun ürettiği zehirdir (Toksin). Uygulama yeri değişik merkezlerde farklılık göstermesine karşın botoksun genellikle çatlağın her iki yanına uygulanması çoğu kez yeterli olur. Her ne kadar merkezlerin bildirdiği başarı oranları yüksek gibi görünse de uzun dönemdeki etkilerinin çok fazla cesaret verici olduğu söylenemez. Çünkü botoksun etkisi geçtikten sonra aşırı kabızlık ve ıkınmalar olduğunda iyileşen çatlak hattı tekrar açılabilmektedir. Yukarıda sayılan yöntemlere göre daha pahalıdır ve özellikle hem iç hem de dış kasa enjekte edildiğinde botoksun etki süresi içinde kaslarda gevşeme olduğundan değişik derecelerde kaçırma (inkontinans) ortaya çıkabilmektedir. Bununla birlikte yukarıda sayılan yöntemlerle iyileşmeyen, cerrahiye engel durumu olan ya da cerrahi tedaviyi istemeyen hastalar için iyi bir seçenek olabilir.
Anal kanalın gerilerek gevşetilmesi (anal dilatasyon)
Daha önceleri popüler olan anal kasların parmakla gerilerek anal kanalın gevşetilmesi günümüzde pek kullanılmamaktadır. Bu yöntemde hasta uyuduktan sonra anal kanala parmaklarla girildikten sonra kademeli olarak anal kanal her yöne doğru (sağ-sol ve arka-ön) gerilerek (kadınlarda sadece sağ-sol yönünde) anal kasların geçici felce uğraması ya da kısmi yırtılması sağlanırdı. Başarı oranı % 50 den fazla olmasına karşın germenin genelde kontrolsüz yapılmış olması nedeniyle az miktarda da olasa gaz ve/veya dışkı kaçırma oranı yüksek olan bir işlemdir. Dolayısıyla günümüzde pek de kullanılmamaktadır.
Son zamanlarda parmakla anal dilatasyon yerine çeşitli şekillerde tasarlanmış anal dilator (Şekil 2) adı verilen basit cihazlar kullanılması tekrar popüler olmaya başlamış gibi görünmektedir. Bazı yayınlara göre hastaların bu işlemden yararlanma oranları oldukça tatmin edicidir. İşlem birkaç seansta uygulanmaktadır.
Şekil 2: Örnek anal dilatörler
CERRAHİ TEDAVİ
Gününmüzde önerilen ve başarı oranı bir hayli yüksek olan girişim; anal kanalın etrafındaki iç kasın (internal sfinter) belli bir kesiminin (genellikle çatlak boyunca) kesilerek anal kanalda gevşeme sağlanmasıdır. Bu yöntem lateral internal parsiyel anal sfinterotomi ya da kısaca sfinkterotomi olarak adlandırılır (Şekil 3). Bazı cerrahlar bu işleme ek olarak fissürün çıkarılmasını da önermektedir. Özellikle vücut fissürü iyileştirmeye çalışırken bölgede oluşturduğu fazla iyileşme dokusu varsa bunların çıkarılması yararlı olabilmektedir. Biz de bazı olgularda fissür kenarını ve tabanını alttaki kasları zedelemeden çıkarmaktayız. Sfinterotomi sırasında yapılması gerekebilecek diğer bir işlem; Şekil 1 görülen dıştaki deri çıkıntısının ve içteki anal papillanın da çıkarılmasıdır.
Şekil 3: Sfinkterotomi ameliyatının şematik gösterilmesi. Açık mavi alan; kesilmesi gereken iç kasın (sfinkter) miktarı, oklar; bisturi ile kesim yönünü göstermektedir.
Ortalama 5 yıl izlenen hastalarda başarı oranı % 90 dan fazla olup, bu oran tüm tedavi seçenekleri içindeki en yüksek orandır. Başarısızlığı etkileyen en önemli iki faktör iç kasın yeterli uzunlukta kesilmemesi veya iltihabi barsak hastalığı gibi yandaş barsak hastalıklarının var olmasıdır.
Bu ameliyattan sonra da hastalarda kaçırma riski vardır ve çoğu hafif ve ilk 4-6 hafta içinde düzelmektedir. Uygun girişim yapılan hastalarda uzun dönemde kaçırma olayı beklenen bir durum olmamakla beraber iç kasın fazla kesilmesi veya dış kasın zarar görmesi buna neden olabilir.
Her ne kadar bu girişimin kısa ve uzun dönem sonuçları çok iyiyse de hastanın yaşam tarzına ait değişiklikleri yapmasında da yarar vardır (uzun süreli kabız kalmamsı ve fazla ıkınmama gibi).