adnan işgör

 

TİROİT KANSERLERİ

Ulaşmak istediğiniz BAŞLIĞI tıklayınız.

Giriş
Tiroit kanser tipleri
Tiroit kanserlerinin oluşma mekanizmaları (Radyasyon ve Çernobil kazası)
Tiroit kanserlerinin tanısı
Tiroit kanserlerinin tedavisi

 

GİRİŞ
İnsanda ortaya çıkan tüm kanserlerin yaklaşık %1'ini tiroit kanserlerleri oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre, yılda  her 100.000 kişiden dördünde yeni tiroit kanseri ortaya çıkmaktadır. Bu ülkede 1996 yılında 15.600  yeni tiroit kanseri ortaya çıktığı belirlenmiştir.

 

TİROİT KANSER TİPLERİ
Konunun akışı içinde sık sık tiroit kanser tiplerinin adı geçeceğinden, konuya tiroit kanserlerinin sınıflandırılması ile başlanacaktır. Tiroidin kanserleri dendiğinde genellikle tiroidin temel yapısında bulunan hücrelerden kaynaklanan kanserler anlaşılır. Bunların dışında tiroit dokusundan gelişebilen ve lenfoma adı verilen kanser türü ile başka organlardan tiroide gelen kanserler de vardır. Ancak bunlar tüm tiroit kanserlerinin çok az bir kesimini oluşturduğundan burada değinilmeyecektir.

Tiroit hücrelerinden gelişen kanserler
Tiroidin temel yapısında üç ayrı hücre tipi olduğundan tiroidin 3 ayrı tip kanseri vardır.

I.Tip kanserler: Bu kanserler T3 ve T4 hormonlarının üretildiği hücrelerden (follikül hücreleri) gelişir 3 ayrı alt grubu vardır. Bunlar;

Papiller Kanser ve folliküler kanser: İkisi birlikte tiroit kanserlerinin %90'dan fazlasını oluştururlar ve bunlara iyi farklılaşmış (diferansiye) tiroit kanserleri adı da verilir.

Anaplastik kanser: Çok kötü bir seyre sahip olmasına karşın tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %1 dolayındadır.

II.Tip Kanser: Kendi adıyla anılan hücre tipinden gelişen kanserdir ve Hurthle hücreli kanser adını alır. Tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %5'den azdır.

III.Tip Kanser: Kalsitonin adlı hormon üreten hücrelerden (parafolliküler hücre; C hücresi) gelişir ve medüller tiroit kanseri adını alır Tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %5 dolayındadır.

Yukarıda da belirtildiği gibi tiroitte en çok papiller ve folliküler kanser görülmektedir.  Ayrıca, bu tip kanserlerin seyirleri de (prognoz) çok iyidir. Dolayısıyla uygun zamanda ve uygun şekilde tedavi edildiklerinde çoğunlukla yaşam boyu sorun yaşanmaz. Bu nedenlerden dolayı konumuzda ağırlıklı olarak bu kanserlere değinilecektir.

 

TİROİT KANSERLERİNİN OLUŞMA MEKANİZMASI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Temel mekanizma
Radyasyon ve tiroit kanseri
    Genel bilgiler
    Kanser tedavisinde kullanılan ışınlar
    Atom santrali kazası ve atom bombasından çıkan ışınlar
    Çernobil kazasının etkileri
Tiroit kanserine neden olan diğer etmenler
    Yetersiz iyot alınması
    Fazla iyot alınması
    Kalıtım

 

TEMEL MEKANİZMA

Tüm kanserlerin oluşma mekanizması temelde aynıdır ve bu konu ile ilgili geniş bilgi kanserde genetik mekanizmalar konusunda verilmiştir. Bu bağlamda temelde genetik değişim (mutasyon) sonucu ortaya çıkan tiroit kanserlerinde genetik değişime neden olan faktörlerden en iyi bilineni bireyin radyasyon ile karşılaşmasıdır.

Günümüzde bazı tiroit kanserlerinde olduğu gibi çeşitli kanser türlerinde değişime uğrayan genler belirlenmiş ve hastaların tedavisinde yol gösterici olmaya başlamıştır. Bununla ilgili bilgilere konu içinde yeri geldikçe değinilecektir.

 

RADYASYON VE TİROİT KANSERİ

 

Genel bilgiler
Tiroit kanserine neden olabilen etmenlerden en iyi bilineni yüksek enerji taşıyan ışın ya da parçacıklar olup genel olarak radyasyon olarak bilinirler. Konu içinde bazen radyasyon bazen de ışın olarak yazılacaktır. Bu ışınlardan en önemlileri alfa ışını, beta ışını, gama ışını ve X-ışını (röntgen ışını; X-ray) adı verilen ışınlardır. Her biri farklı miktarda enerji taşıyan bu ışınlar, enerjilerini karşılaştıkları ortama aktarırlar. İnsanlar bu ışınlarla temelde iki şekilde karşılaşır. Bunlardan ilki doğal, ikincisi ise yapay radyasyondur .

Bu bağlamda, tiroit dokusu radyasyonla karşılaştığında bu ışınların sahip olduğu enerji tiroit dokusuna aktarılır, diğer bir deyişle radyasyonun bir kısmı tiroit dokusu tarafından emilir (absorbsiyon). Emilen radyasyon miktarı rad ya da Gray (Gy) , rem veya Sievert  adı verilen radyasyon birimleri ile belirtilir. Radyasyonun kaynağı ve şiddetine bağlı olarak tiroitte başta kanser olmak üzere çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Radyasyonun dokulardaki diğer etki mekanizmaları ve yarattığı sorunlar çok çeşitli olup burada değinilmeyecektir.

Tiroidin emdiği radyasyon dozu ile tiroit kanseri gelişme riski arasında doğrudan bir ilişki olduğu saptanmıştır. Bu risk, 6.5 rad'dan başlayarak 2000 rad'a kadar artar. 2000 rad'dan daha büyük radyasyon dozunun ise tiroidi tamamen tahrip edeceği kabul edilir. Eskiden özellikle baş-boyun bölgesindeki bazı iyi huylu hastalıkların tedavisi için hastalıklı bölgeye yukarıda belirtilen doz aralıklarında radyasyon tedavisi (radyoterapi) verilirdi. Bu bireylerden, özellikle çocukluk çağında olanlar arasında ortalama 15 yıl sonra tiroit kanserlerinin fazla görüldüğü saptandı ve çalışmalar bu yönde yoğunlaştırıldı. Günümüzde ise radyasyon, birçok hastalığın tanısında ve özellikle kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır.

En çok merak konusu olan durum, tiroit veya tiroide yakın organları görüntülemek için kullanılan teknikler sonucu tiroidin aldığı radyasyon miktarının tiroit kanserine yol açıp açmayacağıdır. Kullanılan cihazın teknik özelliklerine ve elde edilmek istenen filimlere göre bireylerin aldığı radyasyon miktarları değişebilir. Bu konuda yayınlanmış bilimsel yazılar göz önüne alındığında klasik bir boyun filminde alınan radyasyon miktarı yaklaşık 0.2 rad, panoramik çene filminde yaklaşık 0.1-0.4 rad, mamografide 0.4 rad, boyun tomografisinde 1rad'a yakın, karın tomografisinde ise 1 rad'dan biraz fazla  olduğu söylenebilir. Görüldüğü gibi bu dozlar yukarıda verilen en alt sınır olan 6.5rad'dan çok düşüktür. Özellikle çocukluk çağında bu grafiler çok sık aralıklarla arka arkaya çekilmemişse ya da yüksek doz gereken durumlarda tiroit bölgesi özel önlemlerle korunmuşsa tiroit kanser riski artmamaktadır. Dolayısıyla bu tür tetkikler gerektiğinde rahatlıkla yapılabilir. 

Bu durumda tiroit kanserine yol açma olasılığı fazla olan ışınlar sıralanacak olursa;

 

Kanser tedavisinde kullanılan ışınlar: Bu tür tedaviye radyasyon tedavisi (radyoterapi) adı verilir. Örneğin lenfoma nedeniyle baş boyun bölgesine 600 rad radyasyon alan 2 yaşındaki çocuklarda tiroit kanser riski önemli oranda artmaktadır. Dolayısıyla bu türde radyasyon tedavisinin kaçınılmaz olduğu bireylerin tiroidi de kontrol programına alınmalıdır.

 

Atom santrallarındaki kazalar/atom bombası patlaması sonucu  ortaya çıkan ışınlar: Güncelliğini halen koruyan olay, Rusyanın Çernobil atom santralindeki kazadır. Çernobil kazas>nda açığa çıkan radyasyon kaynaklarından birisi radyoaktif iyot adı verilen bir iyot türüdür. Radyoaktif iyot solunum yolu ile direkt ve/veya kirlenen yiyeceklerin yenmesi ile indirekt olarak vücuda girer ve büyük bir kesimi tiroit tarafından toplanır. Bu nedenle vücüda alınan radyoaktif iyot tiroitte toplanarak radyasyon yayar ve tiroit hücrelerinin bir kısmında genetik değişikliklere (mutasyon) yol açabilir. Sonuçta tiroit hücreleri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak kanser gelişebilir.

 

Çernobil kazasının etkileri: ÖNEMLİ NOT: Bu yazı hazırlandığı sırada Çernobil kazasının etkileri devam etmekteydi ve o devrelerde etkilenen bireylerde çok çeşitli sorunlar ortaya çıkmaya başlamıştı. Ancak günümüzde bu kazanın artık yeni etkilerinin olamayacağını söyleyebiliriz.

Çernobil atom santralinde oluşan kaza sonucu açığa çıkan radyasyonun en yoğun olduğu bölge, kazanın 500km çevresidir. Bu bölgelerde tiroit kanseri görülme sıklığında artış olduğu kesin olarak saptanmıştır. Ancak yapılan çalışmalar incelendiğinde, bu sıklık miktarının farklı çalışmalarda farklı değerde olduğu görülür. 2004 yılında yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre; Belarus civarında  1970 yılında  her 200.000 kişide ortalama 1 tiroit kanseri saptanmışken, 2001 yılında her 200.000 kişiden 10 tanesinde kanser saptanmıştır. İncelenen çalışmalardan elde edilen verilere göre bu bölgede, özellikle kaza sırasında 5 yaşından küçük olan çocukların risk altına girdikleri görülmektedir. Bu çocuklarda daha sonraki yıllarda tiroit kanser gelişmesi riskinin 100 kat'a kadar arttığı  da belirtilmektedir. Özellikle yenidoğan çocuklarda bu etkinin fazla olmasının nedeni, bu çocuklarda gelişmenin hızlı olması nedeniyle tiroidin işlevindeki artış ve dolayısıyla tiroitte çok miktarda iyot birikimesidir. Bu nedenle bu devrede radyoaktif iyotla karşılaşan çocukların tiroidinde fazla miktarda radyoaktif iyot birikir. Diğer yandan çocukların tiroidi erişkin tiroidinden çok küçüktür. Dolayısıyla bu bireylerde her gram tiroit dokusu başına düşen radyasyon miktarı da fazla olur. 2006 yılında yayınlanan bir çalışmada ise bu kanserlerin daha kötü seyirli olabileceği belirlenmiştir.

Rusya dışındaki ülkelerin önemli bir kesimi de Çernobilin etkileri üzerinde çalışmışlardır. Çek Cumhuriyeti'ne ulaşan radyasyon miktarı orta derecede olmasına karşın tiroit kanser sıklığının arttığı belirlenmiştir. Finlandiya'da bu konuda herhangi bir artış olmadığı saptanmıştır. İtalya'da da benzer sonuç elde edilmiş ve pahalı olması nedeniyle bu çalışmaların daha fazla yapılmasında fayda olmadığı sonucuna varımıştır. Polonya'da tiroit kanser görülme oranında hafif bir artış olduğu, İsviçre'de ise kirlenmenin fazla olması nedeniyle tüm kanserlerde artış olduğu saptanmıştır. Yunanistan'da ise Çernobille beraber tiroit kanseri görülme sıklığında artış olduğu, ancak son bir kaç yılda bu artışın azalarak eski düzeye indiği belirlenmiştir. Litvanya'da ise önemsiz bir artış olduğuna dikkat çekilmiştir.

Türkiye'de, özellikle karadeniz bölgesinde durum nedir? Bir çok kez yazılı ve görsel basının ilgi odağı haline gelen bu konu ile ilgili yapılan açıklamalar ve yapılan çalışmaların doyurucu olduğunu söylemek olası değildir. Bazı kısıtlı çalışmalarda Çernobil kazasından sonra tiroit kanserlerinin artmış olduğuna işaret etmektedir. Ancak bu konuda kesin yargıya varmak zordur. Dolayısıyla aşağıda bazı önemli kurumların yaptığı açıklamalara değinilecektir.

Prof Dr Wayne E. Criss'le haziran 2006'da yapılan bir söyleşide; Çernobil kazasından ziyade karadenize dökülen nehirlerdeki kimyasal zehirlerin önem taşıyabileceği belirtilmiştir. Ancak Dr. Criss' göre bu konuda ayrıntılı çalışmalar henüz yapılmamıştır.

Türkiye atom enerjisi kurumunun 2005 yılındaki basın açıklamasına göre
1-Türkiye genelinde ortalama olarak alınan doz, halk için uluslararası kuruluşlarca öngörülen doz sınırlarının altında kalmıştır.
2-Türkiye'nin  ekonomik ve sosyal faktörleri dikkate alarak mümkün olan  en düşük dozun alınmasını sağlandığı belirtilmektedir.

Çernobil atom santralinde (nükleer santral) meydana gelen kaza sonucunda, Karadeniz Bölgesi'nin karşı karşıya kaldığı radyasyon miktarı ile kanser olgularının artıp artmadığına ilişkin Sağlık Bakanlığının başlattığı çalışmanın sürdüğü bilinmektedir.

Türk Tabipler Birliği'nin ilk baskısı Nisan 2006'da yapılan "Çernobil Nükleer Kazası Sonrası Türkiye'de Kanser" başlıklı raporunda kaza sonrasında oluşan radyoaktif bulutların 3 Mayıs 1986 günü Trakya'ya, 4-5 Mayıs günleri Batı Karadeniz'e, 6 Mayıs günü Çankırı üzerinden Sivas'a, 7-9 Mayıs tarihlerinde Trabzon-Hopa'ya ulaştığı, 10 gün sonra da tüm Türkiye'ye radyoaktif ışınların yayıldığı belirtilmektedir. Bu raporda ayrıca Çernobil ile sadece Karadeniz bölgesinde görülen kanser olguları arasındaki ilişki olduğu belirtilmektedir.

Kendi deneyimlerimiz, son yıllarda tiroit kanserlerinin görülme sıklığında bir artış olduğu yönündedir. Bu bağlamda, 1990 yılına kadar yaptığımız tiroit ameliyatlarında kanser oranı %1 civarında iken 2000-2004 yılları arasında bu oran %15'i geçmektedir. Bu artışın yorumunu yapmak oldukça güçtür. Ancak artışın ana nedenleri arasında, gelişen teknolojinin ilk sırayı aldığı söylenebilir. Bu bağlamda, özellikle kanser şüphesi taşıyan olguların daha kolay saptanarak ameliyat edildiği ve çıkarılan tiroitlerin daha iyi incelenerek çok küçük kanserlerin bile belirlenebildiği söylenebilir. Bununla birlikte devam ettiği belirtilen çalışmaların bilimsel sonucu aksini göstermedikçe, ülkemizde Çernobil kazasının tiroit kanser artışında az da olsa bir rolünün olabileceği kanısını taşımaktayım.

 

TİROİT KANSERİNE NEDEN OLABİLEN DİĞER ETMENLER

 

Gıdalarla yetersiz iyot alınması: Bu durumda tiroitte yeterli iyot toplanmaz ve  T3,T4 hormon üretimi azalır. Bu durum TSH salgısını arttırır. TSH ise hormon yapımını arttırabilmek için tiroit hücrelerinin çoğalmasına neden olur. Bu olay sonucunda tiroitte iyi huylu büyümeler ortaya çıkar. Bu temelde koruyucu bir mekanizma olup hastaların hormon düzeyini normale getirmeye yöneliktir. Ancak hücreler çoğalırken bu hücrelerde genetik değişiklik (genetik mutasyon) olasılığı artabilir ve sonuçta hücreler kontrolsüz çoğalmaya başlayabilir.

İyot eksikliği ile radyasyonun neden olduğu kanser arasında oldukça net bir ilişki olduğu söylenebilir. Buna göre Çernobil kazası gibi olaylarda ortama çok fazla radyoaktif iyot yayılır. Radyoaktif iyotu alan kişide normalde iyot eksikiği varsa, diğer bir deyişle tiroidinde normal iyot birikimi yetersizse, normal iyot yerine aldığı radyoaktif iyot çok yüksek oranda tiroitte tutulur ve burada önemli ölçülerde radyasyon yayar. Bu radyasyon, tiroit hücresinde genetik değişime (mutasyon) neden olur. İyot eksikliği olan hastalarda zaten hücre çoğalmasında bir artış söz konusu olduğundan bu hücrelerde daha kolay mutasyon ortaya çıkabilir ve tiroit kanserine kadar giden süreç başlar. İyot eksikliği olan bölgelerde en sık folliküler tiroit kanseri görülür.

 

Gıdalarla fazla iyot alınması: Bu durumun hangi mekanizmalarla kansere yol açtığı tam olarak bilinmemektedir. İyot alımının fazla olduğu bölgelerdeki bireylerde papiller tip kanserin daha çok görülmesi fazla iyot alımının tiroit kanserine yol açabileceği düşüncesini doğurmuştur. Ayrıca iyot eksikliği olan bölgelerde iyot eksikliği giderildiğinde ortaya çıkan tiroit kanserinin toplam sayısında azalma olmakla birlikte papiler kanser sayısında göreli bir artma olduğu belirlenmiştir.

 

Kalıtım: Tiroit kanser tiplerinin bir kısmında kansere neden olan genetik bozukluk saptanmıştır. Bu bozukluğa sahip olan bireyler bunu kalıtım yolu ile daha sonraki kuşaklara akatarabilmekte ve aktarılan bireylerde de kanser gelişmektedir. Papiller kanserlerin bazı tipleri ve ailesel medüler tiroit kanseri  bunun en tipik örneğidir.

 

TİROİT KANSERLERİNİN TANISI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Öykü ve fizik inceleme
Görüntüleme yöntemleri
Tiroit kanseri için tarama testleri
Tiroit kanser belirteçleri
Genetik testler

 

Öykü ve fizik inceleme: Kanser, tiroitte oluşan nodül adı verilen yumrularda görülür. Hasta, boynunda bir şişliğin olduğunu ve çoğu kez yutkunmakla hareket ettiğini  belirterek hekime gidebilir. Buna karşın son zamanlarda tiroit nodüllerinden çoğunun, dolayısıyla kanserlerin bir kısmının rastlantısal olarak bulunduğu söylenebilir. Diğer bir deyişle başka bir hastalık araştırması sırasında fizik muayenede ya da boyuna yönelik ultrason gibi tetkikler sırasında bulunan nodüllerde kanser olabilir. 

Hasta hangi şekilde gelirse gelsin bu hastaların vereceği en önemli öykü; daha önce radyasyonla karşılaşıp karşılaşmadığı ve ailede tiroit kanseri olup olmadığıdır. Bu durumlarda nodülde kanser olasılığı artmaktadır.
Öyküden sonraki aşamada tiroit kanserinin neden olabileceği bulguların belirlenmesidir. Tiroit kanserleri özellikle erken evrelerde çoğu kez herhangi bir  belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak klinik kanser risk faktörleri olarak bilinen değişkenler varsa nodülde kanser olabileceği düşünülmelidir. Bu faktörlerden en önemlileri tekrar verilecektir;

- Boyunda tiroit bölgesinde saptanan nodülün hızlı büyümesi
- Boyundaki lenf bezlerinin sert ve büyük olması
- Ses kısıklığı
- Solunum sıkıntısı
- Yutkunma güçlüğü

Ancak bu bulguların varlığı mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez ve bir çok iyi huylu hastalıkta da bu bulgular ortaya çıkabilir. Dolayısıyla bu durumlarda telaşlanmadan hekimize danışmanızda yarar olduğunu belirtmeliyim.

 

Görüntüleme yöntemleri: Radyasyon öyküsü olmayan hastaların nodülleri incelenmelidir. Eğer yapılmamışsa önce  tiroit ultrasonu yapılmalı ve ultrasonda kanser riski bulguları olup olmadığı belirlenmelidir. Kanser araştırmasında bazı özel durumlar haricinde tiroit sintigrafisi fazla yardımcı olmadığından  yapılmayabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi, MR ve PET adı verilen görüntüleme yöntemlerine çok ender olarak gereksinim olabilir. Tiroit kanseri tanısında kuşkusuz en yardımcı yöntemin tiroit ince iğne biyopsisi olduğu kabul edilir.

 

Tiroit kanseri için tarama testleri: Bu konuda genel olarak iki türlü testten söz edilebilir. İlki kanserli hastaların an azından bir kısmında kan düzeyi yükselen kanser belirteçleri adı verilen maddelerdir. İkincisi ise o kansere özgü olabilecek genetik bozukluğu gösterebilen genetik testlerdir.

 

Kanser belirteçleri: Tiroit kanserlerinde de tiroglobulin, kalsitonin, CEA adı verilen bazı belirteçlerden yararlanılır. Kan tiroglobulin düzeyi bazı iyi huylu tiroit hastalıklarında yükselebilir. Ayrıca başka organlara yayılmış (metastaz) tiroit kanserinde çok yüksek düzeylere erişebilir. Dolayısıyla nodülü olan bir hastada tiroglobulin düzeyinin bilinmesi nodül açısından fazla yardımcı değildir. Tiroglobulinin en önemli kullanım alanı, papiler ya da folliküler kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların izlenmesidir.

Kalsitonin ve CEA düzeyi medüller kanserin tanısında yardımcı olabilen testlerdir. Daha önce de değinildiği gibi medüller tiroit kanserleri parafollikül hücre kaynaklı olup yüksek miktarda kalsitonin hormonu üretir ve kana verir. Özellikle ailesinde medüller tip tiroit kanser öyküsü olan bir bireyde kalsitonin ve CEA belirteçlerinin yüksekliği bu bireyde de medüller kanser olabileceğini gösterebilir. Dolayısıyla ailesel medüller kanseri olan bir hastada ister nodül saptanmış, isterse saptanmamış olsun kan kalsitonin düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmeli ve yüksek bulunduğunda  gerekli girişimlerde bulunulmalıdır.

Ailesel medüller kanser öyküsü olmayan, ancak nodülü olan her hastada kalsitonin ölçümü yapılıp yapılmaması gerektiği konusu henüz tam olarak açıklık kazanmamıştır. Bunun için hastada saptanan veriler göz önüne alınır. Ancak  bir çok hastada ölçüme gerek olmadığı söylenebilir. 

 

Genetik testler: Medüller kanserli hastalarda ikinci tarama testi, kanseri başlatan bir genetik değişiklik (genetik mutasyon) olup olmadığının belirlenmesidir. Bu konuda saptanmış bir kaç gen vardır. Özellikle ret geninde olan değişimin saptanması yol göstericidir. Örneğin çernobil kazasından sonra papiller tiroit kanserine yakalanların büyük çoğunluğunda ret/PTC adlı bu gende mutasyon olduğu belirlenmiştir. ret geninin asıl yardımcı olduğu kanser türü ailesel medüller kanserlerdir. Bu gende mutasyon saptanmış bir aile bireyinin birinci derecede akrabasında örneğin çocuğunda da bu gen saptanırsa, bu bireyde, yaşamının herhangi bir devresinde kanser ortaya çıkma olasılığı %100'e yakındır. Dolayısıyla inceleme olanaklarına sahip ülkelerde ailesel medüller kanser taraması için kalsitonin ölçümünden ziyade ret geni araştırılması ön plana çıkmıştır.

 

TİROİT KANSERLERİNİN TEDAVİSİ

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Genel bilgi
Papiller ve folliküler kanser tedavisi
Anaplastik kanser ve tedavisi
Medüller kanser ve tedavisi

 

GENEL BİLGİ

Genel olarak bakıldığında bir çok kanserin birinci basamak tedavisi cerrahi tedavidir ve bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedaviye gereksinim olabilir. Bu yöntemler, kanser tedavisi konusunda verilmiştir.

Günümüzde tiroit kanserlerinde de ilk ve en önemli tedavi basamağı cerrahi tedavidir. Ancak bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedavilere gereksinim olmaktadır. Daha önce de değinildiği gibi tiroit kanserlerinin farklı tipleri vardır. Dolayısıyla bunların gerek cerrrahi tedavileri gerekse ek tedavilerinde bazı farklılıklar olacaktır. Bu kısımdan itibaren her kanser tipinin tedavisine ayrı ayrı değinilecektir.

 

PAPİLLER KANSER VE FOLLİKÜLER KANSER

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ameliyat yöntemi ve ameliyattan sonra hastanın değerlendirilmesi
    Düşük riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım
    Yüksek riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım
    Tiroidin tamamının çıkarılmasının faydaları
Radyoaktif iyot tedavisi
    Radyoaktif iyot tedavisinin amacı
    Radyoaktif iyot tedavisinin etkin olabilmesi için temel şartlar
Diğer cerrahi ve cerrahi dışı ek tedaviler
Tedavi edilen hastalara tiroit hormonu verilmesi
Tedavi edilen kanserli hastaların izlenmesi

 

Ameliyat yöntemi ve ameliyattan sonra hastanın değerlendirilmesi
Ameliyattan önce veya ameliyat sırasında kanser olduğu belirlenen hastalarda genel kabul gören cerrahi yöntem, tiroidin tamamının çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Bu ameliyat, geride gözle görülebilir doku kalmadığını belirtir ve bu yöntemin yararlarına biraz sonra değinilecektir. Diğer yandan özellikle önceden kanser olduğu bilinmeyen ancak herhangi bir nedenle ameliyat edilmiş hastalarda, çıkarılan tiroidin incelenmesi sonucunda da tiroit kanseri saptanmış olabilir. Eğer bu hastalarda geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yöntemi uygulanmışsa geride ne kadar doku kaldığının belirlenmesi gerekir. Bunun için ameliyat notu, başta tiroit ultrasonu ve tiroit sintigrafisi olmak üzere çeşitli yöntemlerden yararlanılabilir.  Bu incelemeler soncunda hastalar, geride 1-2gr'dan az veya 1-2gr'dan fazla doku kalanlar olmak üzere 2 gruba ayrılır. Bunun önemine daha sonra değinilecektir.

Ameliyat edilen ve kanser olduğu kesinleşen hastalarda kansere ait özelliklerle hastaya ait özellikler göz önünde bulundurularak hastanın düşük riskli kanser veya yüksek riskli kanser grubuna girip girmediği belirlenir. Bu ayırım için çeşitli sınıflama sistemleri kullanılır. Ancak bunlara değinilmeyecektir. Hastanın hangi grupta olduğunun belirlenmesi, hastaya cerrahi dışı ek tedavi verilip verilmeyeceğini belirleyen önemli bir adımdır.

Tiroidin papiler ve folliküler kanserinde cerrahi dışı ek tedavi dendiğinde genellikle anlaşılan yöntem, radyoaktif iyot tedavisidir. Buradaki temel düşünce; hastaya radyoaktif iyot verilmesi sonucunda tiroit dokusunun radyasyon  ile karşılaşmasını sağlamaktır.Böylece geride kalan veya kalmış olduğu  düşünülen normal ya da kanserli tiroit hücreleri tahrip edilebilir.

 

Düşük riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Bu hastalarda, özellikle kanserin çapı 1-1.5cm'den küçükse (minimal kanser; okült kanser) herhangi bir ek girişim gerekmeyebilir. Ancak bazı merkezler, geride tiroit dokusu bırakılmamış veya 1-2gr'dan az doku bırakılmış olan hastaların hepsine radyoaktif iyot vererek ek tedavi uygulamaktadır. Bu yaklaşımlar arasında önemli bir farkın olup olmadığı henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Ancak en azından günümüzde bu hastalara ek tedavi verilmesini gerekli kılacak çok fazla verinin olmadığı kanısındayım.

 

Yüksek riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Eğer bu hastalarda tiroidin tamamı çıkarılmışsa  ya da 1-2gr'dan az doku bırakılmışsa radyoaktif iyotla ek tedaviye gereksinim vardır. Eğer kalan doku 2 gr'dan fazla ise ikinci bir ameliyatla geride kalan dokunun tamamı çıkarılmaya çalışılmalı ya da geride 2gr'dan az doku bırakılması sağlanmalıdır. Bu hastalara daha sonra radyoaktif iyot tedavisi verilmelidir.

 

Tiroidin tamamının çıkarılmasının faydaları: Hastalarda geride sağlam veya kanserli doku kalma olasılığını ortadan kaldırabildiğinden hastalığın tekrarlama olasılığını sıfıra doğru düşürebilir. Bu bağlamda geride kalan ya da sonradan tekrarlayan bu kanserlerin, daha kötü huylu ve daha kötü seyirli bir kanser olan anaplastik kansere dönme olasılığı vardır. Tiroidin tamamının çıkarılmasının bu olasılığı da ortadan kaldırdığı kabul edilir.  Ancak bu olasılığın çok az olduğunu da belirtmekte yarar vardır.

Tiroidin tamamının çıkarılması, yüksek riskli kanser grubuna giren hastaların ikinci kez ameliyata alınmasını önler.

Tiroidi tamamen çıkan hastaların izlenmesi daha kolaydır.

 

Radyoaktif iyot tedavisi
Iyot-131 veya I-131 olarak sembolize edilen Radyoaktif iyot temel olarak tiroit kanserlerinin tedavisinde kullanılır ve özel olarak hazırlanmış kapsüller aracılığı ya da sıvı şeklinde ağız yolu ile verilir. Verilmesi gereken radyoaktif iyot miktarı hastadan elde edilen verilerin ışığında hesaplanır. Bu bağlamda bir hastada belli aralıklarla birden fazla doz gereksinimi olabiceği unutulmamalıdır.

 

Radyoaktif iyot tedavisinin amacı: Radyoaktif iyot verilmesindeki temel amaç; geride kalmış olabileceği varsayılan kanserli ya da kansersiz tiroit hücrelerini ortadan kaldırmaktır. Burada şu açmaza düşülebilir. Radyoaktif iyotun kendisi çernobil kazasında olduğu gibi kansere yol açarken burada kullanılması, var olduğu düşünülen normal hücrelerin kansere dönüşmesini sağlamazmı? Buna şu şekilde yanıt verilebilir; geride kaldığı varsayılan çok az miktardaki dokudur. Belli dozlarda verilebilen radyoaktif iyot bu hücrelerde radyasyon yayarak onları yok etmektedir. Dolayısıyla tiroitte artık kanser olabilecek normal hücre kalmadığı varsayılabilir. İkinci açmaz; verilen radyasyonun yandaş dokuları etkileyip etkilemeyeceğidir. Teorik olarak mümkündür ancak, uzun süreli izlemlere göre önemli bir etkinin ortaya çıkmadığı yönündedir.

 

Radyoaktif iyot tedavisinin etkin olabilmesi için temel şartlar:Bu tedavi yöntemi ile yok edilmek istenen dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutabilmesi gerekir. Aksi halde radyoaktif iyodu yeterince tutamayan dokuya yeteri kadar radyasyon da verilememiş olur. Dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutup tutmayacağı bazı tetkiklerle gösterilebilmektedir. Ayrıca yeterli tutulumun sağlanabilmesi için kan TSH düzeyinin çok yüksek olması gerekir. Bu nedenle tirot hormonu alan hastalarda belli bir süre hormon verilmez ya da ilaç şekline getirilmiş TSH hormonu (rhTSH) kullanılır. Bu tedaviden önce, ilgili hekimin önereceği bir süre içinde hastanın iyotlu yiyecekleri almaması gerekir.

Etkili bir tedavi için ikinci şart geride kalan dokunun çok az olmasıdır. Geride kalan hücre grubu yada doku ne kadar az olursa, verilen radyasyonun bu dokuyu yok etme şansı o kadar artar. Aksine fazla doku varsa hem etkinlik azalır hemde fazla miktarda var olan dokudan çok fazla radyasyon çıkacağından yandaş dokular gereksiz yere daha fazla etkilenir.

Diğer yandan akciğer ve kemik gibi organlarda yayılım (metastaz) varsa  ve bunlar yok edilmek isteniyorsa verilen radyoaktif iyot buraya ulaşabilmelidir. Eğer tiroit ameliyatı sonrasında geride fazla doku bırakılmışsa verilen radyoaktif iyotun çoğu kalan tiroit dokusunda toplanır ve bu metastazlara gidemez. Bu durumda hem metastazın yeri saptanamaz hemde metastaza yeterince radyasyon ulaşamayacağından tedavi edilemez.

 

Diğer cerrahi ve cerrahi dışı ek tedaviler
Kanserin boynundaki lenf bezlerine yayıldığı da belirlenmişse boyundaki lenf bezlerinin çıkarılması gerekir.
Eğer hastada akciğer, kemik gibi organlara yayılım (uzak metastaz) varsa, bunlar radyoaktif iyot tedavisi ile küçültülebilir ya da yok edilebilir. Bu başarılamıyorsa ve teknik açıdan mümkünse bunlar da çıkarılabilir.

Gerek cerrahi ve gerekse radyoaktif iyot tedavisi ile yok edilemeyen çok çok az bir grup hastada kemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi yöntemleri gündeme girebilir. Ancak bunlardan elde edilecek faydanın az olduğu da akılda tutulmalıdır.

 

Tedavi edilen hastalara tiroit hormonu verilmesi
Uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler sonucunda özellikle tiroidin tamamı ya da büyük kısmı yok edildiğinden, vücutta tiroit hormonu üretimi olmayacak ve  kandaki düzeyleri çok düşecektir. TSH ile T3 ve T4 arasındaki ilişki göz önüne alındığında Bu durumda kan TSH değeri yükselecektir. Bu durum iki ayrı sorunu gündeme getirir.

-Tiroidin tamamının yok edildiği durumlarda yüksek TSH'ye karşın tiroit hormon üretimi olmayacak ve kan T3, T4 değerleri normalin çok altına inecek ve buna bağlı az çalışan tiroit (hipotiroidi) sorunu ortaya çıkacaktır. Bu nedenle hastalara tiroit hormonu verilmelidir.

-Tedavi sonrası geride tiroit dokusu ya da hücreleri kaldığı varsayımı göz önüne alınırsa; artan TSH bunları uyararak hücrelerin çoğalmasına neden olabilir. Eğer kalan doku kanserli doku ise kanserin tekrar büyümesine daha fazla olanak sağlar. Dolayısıyla TSH'nin baskılanması gerekir. Bu baskı ancak hastalara tiroit hormonu verilerek sağlanır. Düşük riskli kanseri olan hastalarada TSH düzeyi 0.1-1mikroünite/mL arasında, yüksek riskli kanseri olanlarda ise 0.1mikroünite/mL'nin altında tutulursa kanser açısından TSH düzeyi yeterince baskılanmıştır denir.

 

Kanserli hastaların izlenmesi
Bulunduğu evereye göre tedavisi gerektiği şekilde yapılan bir hasta iki açıdan izlenmelidir.
İlki kanserle ilgili olanıdır. Eğer kan tiroglobulin düzeyi belli sınırların altındaysa, çok büyük olasılıkla hastanın kanserle ilgili sorunu yoktur denir. Değinilen tiroglobulin düzeyi hastanın TSH değerleri ve laboratuarın kullandığı yönteme göre değişebileceğinden herhangi bir rakam verilmeyecektir. Ancak bazı durumlarda bunu desteklemek için sintigrafi (tüm vücut) yapılabilir. Kontroller sırasında anormal tiroglobulin değerleri saptandığında ve/veya sintigrafide bir odak belirlendiğinde tanı ve tedavi yönünde bazı girişimlerin yapılması gerekir. Bu konu daha akademik düzeyde olduğu için ayrıntılarına girilmeyecektir.
Hastalarda ikinci izlenmesi gereken durum, tiroit hormonlarının kan düzeyidir. Daha önce de değinildiği bu hastalara tiroit hormonu verilmesi bir kuraldır. Ancak verilen hormon miktarı yetersiz kalabilir ya da tam tersi gereğinden fazla olabilir. Verilmesi gereken hormon miktarı, kan TSH düzeyini belli bir değerde tutan miktarda olmalıdır. Hormon verilen hastalarda bu değerlere ulaşmak için zaman zaman verilen hormon miktarını değiştirmek gerekebilir. Dolayısıyla kan TSH düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Verilen hormon yetersiz kaldığında yukarıda değinildiği gibi hem hipotiroidi sorunu hem de TSH yeterince baskılanamayacağından tümörün tekrar etmesi sorunu gündeme girer. Hormonun aşırı miktarda kullanılması ise hastada hipertiroit denen hormon fazlalığına bağlı belirgin yakınmaların ortaya çıkmasına ve bir miktar kemik erimesine yol açabilir.

 

ANAPLASTİK KANSER

Bu kanser tipi direkt olarak ortaya çıkabileceği gibi papiller ya da folliküler kanserden de gelişebilir, ancak görülme oranı şans eseri çok azdır. Radyasyon bir etken olabilir. Oldukça kötü seyreden hızlı büyüyen bir karakteri vardır. Bunun anlamı kısa sürede çok büyüyüp etraf dokulara yayılması dolayısıyla başta solunum yolu ve yemek borusuna baskı yaparak solunum güçlüğü ve yutma güçlüğüne neden olmasıdır. Yaşam süresi oldukça kısadır. Genellikle tanı konduğunda hastalık ileri evrededir. Özellikle çok sert hareketsiz nodül varlığında veya bu türdeki nodülün çok hızlı büyüdüğü durumlarda anaplastik kanserden şüphelenilmelidir. İğne biyopsisi ile tanı konabilir. Bu hastaların ancak bir kısmında cerrahi girişim yapılabilir ve çoğunda geride kanserli doku kalır. Dolayısıyla ameliyatttan kısa bir süre sonra hastalık tekrarlar. Radyoaktif iyot etkisizdir. Ayrıca bunun dışında kalan radyasyon tedavisi ve kemoterapi gibi ek tedavilerin hastalarda yaşam süresini uzatmada yetersiz kalır.

 

MEDÜLLER KANSER

Tiroitte bulunan ve kalsitonin salgılayan parafollikül hücre (C hücresi) kaynaklı bir kanserdir. Boyundaki lenf düğümlerine yayılımı sıktır. Uzak organlara da yayılabilir. Bu hastalarda kan kalsitonin düzeyi yüksektir ve bu durum nodülü olan hastalarda yol gösterici ve tanı konmasına oldukça yardımcıdır. Tiroit ince iğne biyopsisinde kolayca tanınabilir. Medüllerin kanserlerin yaklaşık %30'u aileseldir. Ailesel olanların bir kısmı da özel bir grup oluşturur ve medüller kanserle beraber diğer hastalıklarla beraber görülebilir. Özellikle ailesel kanserli hastalarda medüller kanserle beraber diğer olası hastalıkların olup olmadığı belirlenmelidir. Örneğin kan basıncı yüksekliğine (hipertansiyon) neden olan feokromasitoma adlı hastalık bulunduysa, önce cerrahi yolla bu tedavi edilmeli sonra medüller kanser tedavisine geçilmelidir.

Medüller kanserin bilinen en etkin tedavisi  de cerrahi olup, Tiroidin tamamının çıkarılması gerekir. Kanserin evresine göre değişmekle beraber hastaların çoğunda boyundaki lenf düğümlerinin de çıkarılması önerilmektedir.

Her türlü cerrahi girişime karşın geride kanser kalan hastalara radyasyon tedavisi  uygulanabilir. Ayrıca ilk cerrahi girişimden sonra kanseri tekrarlayan hastalarda cerrahi girişimle kanser çıkarılamıyorsa radyasyon tedavisi verilebilir. Bu hastalarda etkin olabilecek bir kemoterapi şekli araştırılmaktadır.
Bu hastalar, cerrahi tedaviden sonra kan kalsitonin ve CEA düzeyleri bellirli aralıklarla ölçülerek izlenir. Kalsitonin yüksekliği daha ziyade hastalığın tekrarlama olasılığını bildirirken CEA yüksekliği hastalığın kötü seyredebileceğini telkin eder. Ameliyattan sonraki izlemlerde kalsitonin düzeyi yükselmeye başlayan hastalarda tekrarlayan tümörün yerini belirlemek amacıyla ultrason, bilgisayarlı tomografi, MR, PET gibi görüntüleme yöntemlerine veya daha ileri tekniklere gereksinim olur. Biraz önce de değinildiği gibi tümörün yeri saptandığında bunun ameliyatla çıkarılması gerekir. Cerrahi uygun olmayan hastalarda ise radyoterapi bazen de kemoterapi verilmesi gündeme gelir.