adnan işgör

 

TİROİT AMELİYATLARI

Lacivert renkli ve altı çizili kelime ya da başlıklar tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ameliyat gerektiren tiroit hastalıkları
Başarılı bir ameliyat için alınacak önlemler
Ameliyatların tıbbi isimleri ve açıklamaları
Tiroit ameliyatlarına bağlı gelişebilen önemli sorunlar
Ses tellerine giden sinirlerin korunması ve Sinir monitorizasyonu
Hastaların yanıt beklediği sorular



 

AMELİYAT GEREKTİREN TİROİT HASTALIKLARI

Tiroidin bir çok hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi olmaktadır. Bunlar özetlenecek olursa;
1- Kanıtlanmış tiroit kanseri,
2-Tiroit kanser riski olan nodüler guatrlar
3-Çevre organlara bası yaparak yakınmalara neden olan guatrlar
4-Kötü kozmetik görünüme neden olan guatrlar
5-Fazla çalışan guatrlar (hipertiroidik guatr)

BAŞARILI BİR AMELİYAT İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Tiroit hastalığı için yapılan bir ameliyatın başarılı olduğunu söyleyebilmek için iki hedefe ulaşılması gerekir. Bu bağlamda ameliyat ile, hastalık ortadan kaldırılmalı ya da en azından kontrol altında tutulmalı ve tiroit ameliyatına bağlı gelişebilen önemli sorunlar (komplikasyon) önlenmelidir. Bu hedeflere ulaşabilmek için;

-Ameliyat kararının doğru seçenek olması,
-Hastanın normal çalışan tiroit evresinde olması,
-Hastanın ameliyatttan önce anastezi uzmanı tarafından görülmesi ve ameliyata hazırlık testlerinin hastanın durumuna göre planlanıp yapılması, bu bağlamda hastanın sürekli kullandıkları ilaç ya da ilaçların bilinmesi,
-Anastezi uzmanı tarafından o hasta için en uygun olan anestezi tekniğinin uygulanması
-Aspirin alan hastaların, bir hafta süre ile aspirin almaması. Diğer kan sulandırı ilaç alanların bunu hekime mutlaka söylemeleri,
-Hangi hastalıkta hangi ameliyat yönteminin uygun olacağının bilinmesi ve bu yöntemin iyi uygulanması, bu bağlamda cerrahın, tiroit cerrahisi konusunda deneyimli olması,

- Emil Theodor Kocher (1841-1917) tarafından yaklaşık 100 yıl önce dile getirilen ve Bu elektronik sayfanın açılışında yer verilen özdeyişi;


 "Gereksiz risk alan ve saatle yarışan cerrahlar, dışarıdan bakanlar için cazip olabilir, ama bu tür cerrahlar kendinizi emanet edeceginiz kişiler değildir"

Günümüzde de geçerliliğini korumaktadır. Bu bağlamda; tiroit ameliyatlarında acele edilmeden, ancak gereksiz zaman kaybına da neden olmayan ve dokuları gereksiz yere zedelemeyen bir teknik kullanılmalıdır. Kocher, 1909'da tiroit bezi ve cerrahisi konusunda yaptığı çalışmalar nedeniyle NOBEL ödülü kazanmış olup tiroit cerrahisinin babası olarak kabul edilir.

-Kanayan bütün noktaların incelikle belirlenmesi ve bunların etraf oluşumlara zarar verilmeden durdurulması,
-Ameliyat sonrası hastanın yakından izlenmesi: Özellile ilk 6-8 saat boyunca hastanın çok yakın izlenmesi gerekir. Bu sürede ameliyat bölgesinde şişme olup olmadığına bakılmalı ve solunumun normal olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böylece olası sorunlar büyümeden önlenebilir.

Kendi deneyimlerime gore; tüm bu şartlar yerine getirildiğinde ortaya çıkacak olan sorunların oranı, uluslararsı deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin yayınladıkları orana eşit hatta daha düşük olabilmektedır.

 

AMELİYATLARIN TIBBİ İSİMLERİ VE AÇIKLAMALARI

Ameliyatların tıbbi isimleri ile karşılaşan hastaların bunları anlamakta zorlandıkları bilinmektedir. Dolayısıyla bunlarla ilgili açıklama yapma gereksinimi duyulmuştur. Tiroidin şekli konusunda da değinildiği gibi tiroit biri sağda ve diğeri solda olmak üzere iki parçadan oluşur. Bu parçalardan her biri lob adını alır (sağ lob, sol lob).

 

TEK TARAFLI AMELİYATLAR
Bu ameliyatların uygulanabilmesi için bir taraftaki tiroidin (sağ veya sol lob) normal olması gerekir.

Subtotal lobektomi
Hastalıklı bölgeyi içerecek şekilde bir taraftaki tiroidin dörtte üçü ya da daha fazlasının çıkarılmasıdır. Bu yöntem deneyimli olduğu kabul edilen merkezler tarafından kullanılmamaktadır.

Totale yakın lobektomi
Geride 1gr'dan az doku bırakılarak bir taraftaki tiroidin çıkarılması.

Total lobektomi ya da hemitiroidektomi
Sağ ya da sol tiroidin tamamının çıkarılmasıdır. Tek tarafta iyi huylu hastalık olduğu bilinen olan olgular için ideal yöntemdir.

 

İKİ TARAFLI AMELİYATLAR

Total tiroidektomi
Tiroidin tamamının çıkarılmasıdır. Diğer bir deyişle geride gözle görülebilir doku bırakmayan bir yöntemdir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler, her iki tarafta çoklu nodülü olan hastalarda, fazla çalışan guatrı olan hastalarda ve tiroit kanserli hastalarda bu yöntemi kullanmaktadır. Bizim de seçimimiz bu yöndedir.

Totale yakın tiroidektomi
Geride toplam 2gr'dan az doku bırakılarak tiroidin çıkarılmasıdır.

İki taraflı (bilateral) Subtotal tiroidektomi
Subtotal tiroidektomi olarak da adlandırılabilir. Bu yöntemde her iki tiroit parçasına da cerrahi girişim yapılmaktadır. Hastaya yetecek kadar tiroit dokusu bırakılması amacıyla uygulanır. Ancak bu miktarın tam belirlenmesi çoğu kez olanaklı değildir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler bu yöntem yerine totale yakın ya da total tiroidektomi kullanılmasını önermektedirler. Bu önermeyi haklı kılacak öğelerin bir kısmına tiroidin tamamını çıkarmanın faydaları konusunda değinilmiş olup, burada yer verilmeyecektir. Kanımca subtotal tiroidektomi yöntemi daha ziyade total tiroidektomi konusunda yeterli deneyime sahip olmayan cerrahi gruplar tarafından tercih edilmektedir.

 

TİROİT AMELİYATINA BAĞLI GELİŞEBİLEN EN ÖNEMLİ SORUNLAR

Lacivert renkli kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi

Ses tellerine giden üst sinirlerin zedelenmesi

Kan kalsiyumunun düşmesi

Solunum sıkıntısı

 

Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi sonucu ses kısıklığı ve solunum güçlüğü
Ses tellerine (vokal kordlar) giden alt sinirler (reküren laringeal sinir, kısa yazılımı: RLS) tiroidin arka yüzü boyunca tiroide çok yakın komşuluk gösterdiğinden ameliyat sırasında zedelenebilirler. Tek taraflı sinir zedelenmesi ses kısıklığına yol açabilir. Her iki tarftaki sinir zedelenirse hem ses çıkmayabilir hemde solunum zorluğu gelişebilir. Bu sorunlar geçici ya da kalıcı olabilir. Bu sorunlar ameliyattan sonra ortalama 1-1.5 yıldan fazla devam ederse kalıcı oldukları kabul edilir. Kalıcı sorunlara yol açabilecek sinir zedelenmesinin önlenebilmesi için deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin uyguladığı yöntemde; ses tellerine giden sinirler ameliyat sırasında görülerek izlenmektedir. Böylece ameliyat boyunca bu sinirlere kalıcı zarar verme olasılığı çok çok azalmakta hatta sıfıra kadar düşürülebilmektedir. Belli bir deneyim gerektiren bu yöntem, uzun yıllardan beri tarafımdan kullanılmakta olup kalıcı bir sorunla karşılaşılmamıştır. Resim 1'de bu şekilde yaptığımız bir ameliyattta sinirin zedelenmeden ortaya konuşu görülmektedir.

Resim 1: Ameliyatta alt sinirin görünümü


 

Ses tellerine giden üst sinirlerin zedelenmesi sonucu ses sorunu oluşması
Üst sinirler (Üst laringeal sinir, Kısa yazılımı: SLSE) ses tellerine (vokal kordlar) giden ikinci grup sinirler olup, tiroidin üst kesimi ile çok yakın komşuluk gösterirler ve ameliyat sırasında zedelenebilirler. Bunların zedelenmesi sonucu fark edilebilen en önemli sorun, bireyin tiz sesleri çıkaramamasıdır. Özellikle spikerler, tiyatro ve ses sanatçıları gibi sesini kullanan bireylerde önem kazanan bu sorunun ortaya çıkmaması için ameliyat sırasında bu bölgede dikkatli hareket edilmesi gerekir. 1935 yılında ünlü opera sanatçısı Galli Curci'de bu sorunun ortaya çıkmasından sonra bu sinire bu sanatçının adı verilmiştir.

Tiroit ameliyatlarında ses tellerine giden sinirlerin korunması

Daha önce de değinildiği gibi tiroit ameliyatlarında oluşabilecek en önemli sorunlardan birisi ses tellerine giden sinirlerin yaralanması ya da zedelenmesine bağlı orta çıkabilecek seste (konuşmada) oluşan sorunlardır.
 
Bu sorunlar; geçici ve kalıcı olabilir.

Geçici sorunlar bir kaç hafta ile bir kaç ay arasında düzelirken kalıcı sorunlar yaşam boyu devam etmektedir.

Daha önce de değinildiği gibi tiroitle komşu olan iki sinir vardır.
Bunlardan üst sinir (kısaca SLSE diye adlandırılır) zedelenmesine bağlı olarak gelişen temel sorun konuşurken sesin yorulması ve tüksek tonlu seslerin çıkarılamamasıdır. Bu sorun daha ziyade sesini profesyonel olarak kullanan bireylerde (ses sanatçıları, öğretmen gibi) fark edilebilirken diğer bireylerde daha az sorun yaratmaktadır. Bu nedenlerden dolayı bu sinirle ilgili ortaya çıkan sorunun ortay çıkma oranının  saptanmasında bazı zorluklar olduğundan kesine yakın bir oran vermek çoğu kez mümkün olmamaktadır. 

İkinci sinir olan alt sinirin (kısaca RLS diye adlandırılır) zedelenmesi sonucunda hafif ses kısıklığından sesin yeterli çıkmamasına kadar olan geniş bir yelpazede sorunlar ortaya çıkabilir. Bu sorun, üst sinirde oluşabilecek zedelenmenin aksine ameliyattan sonra ses tellerinin direkt incelenmesi ile kolayca saptanabilmektedir. Deneyimli merkezlerin bildirdiği kalıcı ses kısıklığı oranı %1 civarındadır. Kendi kişisel deneyimlerim bu oranın %0 civarında tutulabileceği yönündedir. Diğer bir deyişle bu yazının hazırlandığı mayıs 2014’e kadar gerçekleştirdiğim ameliyatların hiç birinde kalıcı ses kısıklığının olmadığını söyleyebilirim.

Tiroitle ilişkili sinirlerin zedelenmesini önleyecek en önemli yaklaşım dikkatli bir ameliyat tekniği sırasında bu sinirlerin görülerek korunmasıdır. Üst sinirlerin görülerek korunması üst sinirlerin daha farklı seyretmesinden dolayı biraz daha uğraşı gerektirmektedir. Son yıllarda gerek üst gerekse alt sinirlerin ameliyat sırasında özel cihazlarla kontrol edilmesini sağlayan ve sinir monitorizasyonu adı verilen bir teknik kullanıma girmiş ve biz de dahil bir çok deneyimli merkezlerde uygulanmaya başlanmıştır. Maddi açıdan bir miktar yük gerektiren bu yöntemin kullanılması henüz zorunlu hale gelmemekle beraber aşağıda sıralanacak yararları nedeniyle hemen her olguda kullanmaya çalışaktayız.

Sinir monitorizasyonu tekniği

Alt sinirlerin monitorizasyonu: Genel anestezi verilen hastaların önemli bir bölümünde ameliyat sırasında hastada kontrollü solunumu sağlayabilmek için hastanın soluk borusuna hasta uyuduktan sonra bir tüp yerleştirilmektedir (endotrakeal tüp). Sinir monitorizasyonu tekniği uygulanan hastalarda kulllanılan tüpler bu standart tüpleren biraz daha farklıdır ve bu tüpün içinde ses tellerine (vokal kordlar) denk gelen kısımda bir algılayıcı tel (elektrod) bulunmaktadır (Resim 1). 

Resim 1: Nefes borusuna yerleştirilen tüpün şematik görünümü.
 
nefestup

Tüpün içindeki bu tel, ses tellerinin hareketini algılayarak bunu bir ekranda ses ve grafiksel bir görüntü haline çevirmektedir (Resim 2 sağ).

Ameliyat sırasında ses tellerine giden alt sinir uyarıldığında (özel bir uyarıcı prob) (Resim 2 sol) ve eğer sinir sağlamsa sel telleri hareket etmekte ve bu hareket daha önce de değinildiği gibi görsel olarak ekrana yansımakta ve/veya ses olarak duyulabilmektedir( Resim 2 sağ). Diğer bir deyişle sinirin uyarılması sonucunda cerrah, görsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Böylece ameliyatın çeşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir.

 

Resim 2: Sol resim: Ameliyat sırasında ses teline giden alt sinirin görülmesi ve uyarılması. Sağ resim: ses tellerinin hareketi sonucu ekranda oluşan dalganın grafiği.

altsinir grafik

Üst sinirlerin monitorizasyonu: Alt sinirlerde olduğu gibi üst sinirlerin de ameliyat sırasında uyarılması ile sinirde hasar olup olmadığı belirlenir. Bunun için sinir uyarılığında (Resim 3), bu sinirin çalıştırdığı ve tirodin hemen yakınında bulunan bir kasda kasılma olup olmadığı gözlenir. Eğer kasda kasılma saptanırsa sinirde zedelenme veya hasar olmadığı sonucuna varılır. Ayrıca bölgedeki damarlar bağlanıp kesilmeden önce bu damarlarla yakın seyredebilen siniri hasarlanmadan korumak için bağlanıp kesilmesi planlanan oluşum prob ile uyarılır, ilgili kasda kasılma yoksa bu oluşum rahatlıkla kesilebilir.

Resim 3: Üst sinirin uyarılması. Sinir sağlamsa KTK ile gösterilen kas kasılacaktır


Bu tekniğin kanımca bir kaç önemli yararı vardır.

Bunlardan ilki ameliyatın daha güvenli ve dolayısıyla daha hızlı ir şekilde yapılmasını sağlayabilmesidir. Çünkü görsel olarak sinir olup olmadığına karar veremediğimiz bir oluşumu uyardığımızda yukarıda değinilen ses ve görüntü yanıtını alabilirsek o oluşumu kesmememiz gerektiğini, aksine yanıt alamazsak o oluşumu rahatlıkla kesebileceğinizi  bize gösterebilmektedir.

İkinci önemli yararı ise hasta anestezi altındayken ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşılmayacağının tahmin edilmesidir.

Bu tekniğin üçüncü yararı ise tamamen cerrahi yöntemle ilgilidir ve ameliyatın genişliği hakkında cerraha önemli ip uçları verebilmesidir. Bu konu çok fazla teknik ayrıntı ve bilgi gerektirdiğinden burada ayrıntılarına girilmeyecek ve okuyucu isterse benimle iletişime geçerek bu ayrıntıları öğrenebilecektir.

Yukarıda verilen bilgiler klasik sinir monitorizasyonu tekniğidir. Son zamanlarda sürekli vagal uyarı ile sinir monitorizasyonu isimli bir teknikte kullanıma girmiştir Ayrıntıları burada verilmeyecek olan bu tekniği bazı özel durumlarda biz de uygulamaktayız. Gerek aralıklı gerekse sürekli sinir monitorizasyonu ile ilgili BAU Tıp Fakültesi/Medikal Park Göztepe Hastanesinde başkanlığımda, ameliyathaneden canlı yayın da yapılarak düzenlenen iki kursa toplam 50 cerrah katılmıştır (Resim 4-5).

 

 

Kan kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipokalsemi)
Tiroidin arka yüzü ile çok yakın komşu olan paratiroit bezleri toplam 4 tanedir ve her biri yaklaşık bir mercimek tanesi büyüklüğündedir. Bu bezler vücudun kalsiyum dengesinin sağlanmasında önemli bir role sahiptir. Her iki tiroit lobuna yönelik yapılan ameliyat sırasında bu bezlerin dördü de zedelenir ya da kaza ile çıkarılırsa kan kalsiyum düzeyi düşebileceğinden (hipokalsemi) ve bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla ameliyat sırasında sinirlere gösterilen özen bu bezlere de gösterilmeli ve hastanın en az bir bezi zedelenmeden korunmalıdır. Resim 2'de sol taraftaki 2 bezin zedelenmeden normal yerinde kaldığı görülmektedir.

Resim 2: Ameliyatta alt sinir ve paratiroitlerin görünümü.

reksinirpt

Kan kalsiyum düşüklüğü genellikle ameliyattan 36-48 saat sonra gelişir ve hastanın ağız çevresi, el ve ayak parmalarında uyuşma, bazen de kasılmalarla  kendini gösterir. Çoğu kez zedelenmeye bağlı gelişen bu sorunlar sıklıkla kısa süreli kalsiyum verilmesi ile düzelir. Ancak bazı hastalara kalsiyumla beraber vitamin D tedavisi verilmesi de gerekebilir. Amaç hastanın kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutmaktır. Ameliyat sonrası 1. yılın sonunda hastanın kan kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutabilmek için halen tedavi verilmesi gerekiyorsa, sorunun kalıcı olduğu kabul edilir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kalıcı sorun %1'den çok daha az oranda ortaya çıkmaktadır.

 

Solunum sıkıntısı
Ameliyat sonrası erken devrede oluşan solunum sıkıntısına, ameliyat bölgesinde oluşan ilerleyici şişlik eşlik ederse ameliyat bölgesinde kanama olduğu akla gelir. Çok titiz bir şekilde kanama kontrolu yapılan bir ameliyatttan sonra kanamaya neden olabilen en önemli etkenler; hastanın şiddetli öğürmesi, kusması ve öksürmesidir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kanama nedeniyle tekrar ameliyat gerektiren hasta sayısı son derecede azdır. Eğer solunum sıkıntısına şişlik eşlik etmiyorsa ses tellerine ait bir sorunun olabileceği düşünülür. Solunum sıkıntısının ikinci nedeni, her iki alt sinirin zedelenmesidir.

Ameliyat sonrası hastaların çok yakın bir şekilde izlenmelerinin nedeni bu durumlardır. Dolayısıyla yakın izlem sonucunda erken devrede fark edilebilen bu sorunların ortadan kaldırılması daha kolay olmaktadır.

 

AMELİYAT ÖNERİLEN HASTALARIN YANIT BEKLEDİĞİ SORULAR

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Tiroit ameliyatına bağlı çıkabilecek sorunlar nelerdir?
Narkozdan (anestezi) uyanmama ihtimali varmı?
Ameliyattan sonra ne gibi yakınmalar olabilir?
Ameliyatın süresi nedir?
Ameliyattan sonra ilaç kullanılacakmı?
İlacın bir kaç gün süre ile alınmaması sorun yaratırmı?
Ameliyat sırasında kullanılan yeni teknolojiler varmıdır?
Ameliyat yarası ne büyüklükte olacak?
Yara nasıl kapatılıyor ve iz kalıyormu?
Hastaneye ne zaman yatmalıyım?
Kaç gün sonra normal yaşamıma dönebilirim?

Deneyimlerime göre, özellikle internet kullanınımın artmasından sonra hastalar tarafından ameliyat hakkında sordukları soruların sayısı sırası ve içeriğinde bazı değişiklikler olmuştur. Örneğin daha önceleri iz kalması sorusu en ön sırada yer alırken günümüzde ameliyata bağlı çıkabilecek sorunlar (ameliyat komplikasyonları) ön plana çıkmıştır. Bu konuya yukarıda değinildiğinden bu kısımda diğer soruların yanıtı verilecektir.

 

1-Narkoz (anastezi) testleri yapılacakmı? ve anasteziden uyanamama ihtimali varmı? Hastalar ameliyattan önce anestezi uzmanı tarafından muayene edilmekte ve o hasta için gerekli görülen testler yaptırılmaktadır. Bu işlemler sonucunda anaestezi almasında herhangi bir sakınca olmadığı saptanan hastalarda uygun bir anastezi verilmesinden sonra uyanmama sorunu ile karşılaşılmamaktadır. Genelde hastalar ameliyat masasında uyanmakta ve hasta ile konuşulabilmektedir. Ancak çoğu zaman hasta bunu hatırlayamaz. Diğer yandan çok ender olarak bazı hastalar normalden biraz daha geç uyanabilir.

 

2-Ameliyattan sonrak ilk saatlerde ne gibi yakınmalar olabilir? Ameliyatttan sonra ilk 1-2 saat içinde sürekli uyuma isteği ve boyun ağrısı olabilir.  Bazen öğürme, mide bulantısı ve kusma, özellikle sigara içenlerde öksürük hastayı ilk saatlerde rahatsız edebilir. Bu sorunlar uygun ilaçlarla en aza indirilebilmektedir

 

3-Ameliyatın süresi nedir? Ameliyatın süresi kullanılan tekniğe ve ameliyat yöntemine, tiroidin büyüklüğüne ve yandaş organlarla olan ilişkisine göre değişir. Dolayısıyla net bir süre verilmesi olanaklı değildir. Ancak orta büyüklükte ve yapısal anormalliğin olmadığı bir tiroidin tamamını çıkarmak için gerekli süre kendi deneyimlerime göre ortalama 1.5-2 saat dolayındadır.  Ancak hastanın yattığı odadan ameliyathaneye gitmesi ve ameliyatttan sonra tekrar yatağına dönmesi arasında geçen süre daha uzundur. Bunun nedeni ameliyata başlayana kadar bazı hazırlıkların yapılması ve hastanın tam uyanabilmesi için ameliyathanede bekletilmesidir.

 

4-Ameliyattan sonra tiroit ilacı kullanmam gereklimi? kullanacaksam ömür boyu mu kullanacağım? bu ilaç kemik erimesine neden olur mu? Tiroidinin tamamı veya büyük kısmı çıkarılan hastalarda hormon üretimi yetersiz olacağından hastalarda az çalışan tiroit ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla bu hastaların yaşamları boyunca hormon almaları gerekir. Ayrıca geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yöntemi seçilmişse, geride kalan dokunun tekrar büyümemesi için de ilaç kullanılması gerekebilir. İlacın dozu, ameliyat nedenine ve kan TSH düzeyine göre ayarlanır. TSH düzeyi uygun sınırlarda tutulduğu sürece kemik erimesi sorununun ortaya çıkma olasılığı hemen hemen yoktur. Bu ilaçlarla ilgili geniş bilgi tiroit hormonu içeren ilaçlar başlığı altında verilmiştir.

 

5- İlacın bir kaç gün süre ile alınmaması sorun yaratırmı?Herhangi bir nedenle ilacın bir kaç gün alınmaması  büyük sorun oluşturmaz. Ancak bu alışkanlık haline gelmemelidir. Diğer yandan ilacın dozu hekimin bilgisi olmadan değiştirilmemelidir.

 

6-Ameliyat sırasında kullanılan yeni teknolojiler varmıdır?
Cerrahi sırasında dikiş, neşter (bisturi), makas gibi klasik aletlerin kullanımını en aza indiren ve ameliyat süresini emniyetli bir şekilde kısaltabilen teknolojiler kullanma girmeye başlamıştır. Klasik yöntemde ameliyat sırasında oluşan kanamaların durdurulması veya kanamaya neden olabilecek damarların önceden kontrol edilebilmesi için cerrahi ipliklerle bağlama ya da koter sistemi kullanılmaktadır. Koter, elektrik enerjisini ısı enerjisine çeviren ve dokuları yakarak kanmayı kontrol eden veya gerektiğinde dokuları kesebilen bir sistemdir. Ancak bu sistemdeki ısı enerjisi sadece uygulandığı yeri değil etrafını da belli oranlarda etkileyebilmektedir. Bu olumsuzluğu en aza indirebilen ve ameliyat süresini emniyetli bir şekilde biraz daha azaltabilen iki ayrı sistem vardır. Bunlardan birisi ticari ismi ligasure olarak bilinen bir sistemidir. Bu sistemde damara uygulanan basınç ve enerji en uygun düzeyde tutularak damar duvarında bulunan elastik yapıların bir anlamda eritilmesi ve damarın kalıcı bir şekilde kapatılması sağlanır. Diğeri ise ultrases dalgalarıyla (ultrasonik dalgalar) çalışan ve ticari ismi harmonik bistüri (harmonic scalpel; harmonik neşter) adı verilen bir sistemdir. Bu sistemde ses dalgaları ile oluşturulan enerji damarı kalıcı olarak kapatmaktadır. Ancak bu sistemler, klasik sistemlere göre oldukça pahalıdır. 

Diğer yandan kullanılan ipliklerin olabildiğince ince olması ve damarların etraftan tam olarak ayrılarak (izole edilme) bağlanması ile de doku zedelenmesi en aza indirilebilir. Benzer uygulama klasik koter için de geçerlidir. Dolayısıyla en azından günümüz şartları göz önüne alındığında klasik tekniklerin halen geçerliliğini koruduğu söylenebilir. Biz de tiroit ameliyatlarında ağırlıklı olarak Ligasure kullanmakla beraber şartlara bağlı olarak klasik yöntemleri de uygulamaktayız.

Tiroit cerrahisinde kullanılan yeni tekniklerden birisi de daha önce değinilen tiroide yakın komşuluk gösteren ses tellerine giden sinirlerin ameliyat sırasında sinir monitorizasyon adı verilen bir yöntemle kontrol edilerek daha güvenli bir ameliyat sağlanmaya çalışılmasıdır. Tarafımdan da kullanılan bu yeni teknikle ilgili tiroitle uğraşan cerrahlara yönelik Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde başkanlığını yaptığım ve ameliyathaneden canlı yayın eşliğinde iki kurs düzenledik.

Bir diğer yeni teknoloji kapalı ameliyat olarak da adlandırılan ve tıpta endoskopik tiroit cerrahisi (Video- endoskopik yardımlı cerrahi ve Robotik cerrahi) adı verilen teknikdir. Sınırlı sayıda merkezlerde uygulanan bu yöntemin en azından günümüz koşullarında tüm hastalara uygulanamadığı gibi klasik yönteme göre herhangi bir üstünlüğü kanıtlanamamış olup aynı zamanda pahalıdır. Dolayısıyla günümüzde genel kabul gören bir yöntem olmadığı söylenebilir.

 

7-Ameliyat yarası ne büyüklükte olacak? Ameliyat kesisinin uzunluğu guatrın büyüklüğüne bağlı olarak değişmekle beraber ortalama 4.5-5cm civarındadır. Diğer bir deyişle yapılacak kesinin uzunluğu ameliyatı zorlaştıracak ve buna bağlı işlem yapılan dokuları zedeleyecek kadar küçük ya da gereksiz yere fazla iz bırakacak kadar da büyük olmamalıdır. Bu bağlamda minimal cerrahi adı altında 2.5-3cm civarında yapılan bir kesi ile de tiroit çıkarılabilmektedir. Özellikle küçük hacimli guatrlar için geçerli olabilen bir yöntemdir. Ancak büyük bir guatr bu yolla çıkarılmak istenirse yandaş dokuların fazla miktarda zedelenme olasılığı artabilir. Ayrıca bu yöntemde ameliyat süresinin biraz daha uzun olduğu söylenebilir. Minimal cerrahinin asıl amacı daha küçük bir iz bırakılmak istenmesidir. Bu bağlamda klasik yöntemde de uygun yerden yapılan ve cerrahi ilkelere dikkat edilerek uygulanan ameliyatlarda çoğu kez iz sorunu olmaz (Resim 3). İz kalmasını etkileyen faktörler daha sonra irdelenecektir.

Resim 3: Gizli dikişlerle kapatılmış ameliyat kesinin ameliyat bitimindeki görünümü.

tiroitkesi


Ayrıca kapalı ameliyat olarak bilinen videoendoskopik cerrahi son zamanlarda bazı merkezlerde kullanılmaya başlanmış olmakla birlikte yukarıda değinilen yöntemlerden daha üstün olduğunu gösteren veriler mevcut değildir.

 

8-Yara nasıl kapatılıyor ve iz kalıyormu? Son zamanlarda yarada kalacak izden ziyade yaranın nasıl kapatılacağı sorusu daha sık gündeme gelmektedir. Bunlar içinde en sık merak edileni yaranın laserle kapatılıp kapatılmayacağıdır. En azından benim bildiğim ve deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde yaranın kapılması için laser vs kullanılmamaktadır. Yaygın olarak, ya Resim 3'de görüldüğü gibi gizli dikiş adı verilen bir yöntemle, ya ince metal klipslerle ya da özel bantlarla yara kapatılabilir. Yara vücut tarafından emilmeyen dikişle ya da klipsle kapatılmışsa 2. günden sonra bunlar alınabilir.

Olaya kalacak iz açısından bakıldığında; uygun ve kibar bir cerrahi teknik kullanılan bir hastada kalacak yara izinin nasıl olacağını belirleyen etken, bireyden bireye göre değişen yara iyileşme aşamalarıdır. Daha önce başka bir ameliyat geçirmiş hastada bile tahmin edilmesi olanaklı değildir ve bir yara son şeklini en erken bir yıl sonra alır. Ancak genel olarak bakıldığında hastalarda çok az yara izi kaldığı söylenebilir.

 

9-Hastaneye ne zaman yatmalıyım? Bu durum; ilgili kurumun, anastezi uzmanının ve cerrahın ilkelerine göre değişmektedir. Bizim uygulamamızda, önemli yandaş hastalığı olmayan hastalar ameliyat günü hastaneye yatırılmaktadır. Buna göre önceden gerekli tetkikleri yapılmış ve anastezi uzmanınca değerlendirilmiş olan hastaların ameliyatttan 1 saat önce, diğer hastaların ise 4-5 saat önce hastaneye yatması yeterlidir. Hastaların ameliyata alınmadan önce en az 6 saat süre ile bir şey yiyip içmemeleri gerekir. Ancak çok önemli bir ilaçı alması gereken hastalar, anastezi uzmanına ve cerraha danışmalıdırlar.

 

10-Kaç gün sonra normal yaşamıma dönebilirim?
Ameliyatttan 4-5 saat sonra bulantısı olmayan hastalar ağızdan beslenebilir ve yatağından kaldırılarak gezdirilebilir. Ameliyatın ertesi günü normal beslenmeye geçen hasta hemen hemen tüm günlük aktivitelerini yapar durumda olur ve hastaneden çıkabilir. Ortalama 3-5 gün sonra, isteyen hasta işine dönebilir. İlk bir kaç gün, boyunda hafif ağrı, boğazda yanma ve yutkunurken batma hissi duyulabilir. Yine birkaç gün süre ile yara altında şişlik görülebilir ve birkaç hafta süre ile yara altında sertlik hissedilebilir.