adnan işgör

 

MEME AMELİYATLARI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ameliyatların tıbbi isimleri ve açıklamaları
Başarılı bir ameliyat için alınması gereken önlemler (Hazırlanıyor)
Meme ameliyatlarına bağlı gelişebilen sorunlar
Ameliyat önerilen hastaların yanıt beklediği sorular (Hazırlanıyor)

 

AMELİYATLARIN TIBBİ İSİMLERİ VE AÇIKLAMALARI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Klasik meme biyopsisi
Tel kılavuzluğunda meme biyopsisi
Kanser nedeniyle yapılan meme ameliyatları
    

 

KLASİK MEME BİYOPSİSİ

Bu yöntem, yeri belirlenmiş ve çoğunlukla ele gelen sertlik (kitle) ya da oluşumlardan biyopsi yapılması amacıyla kullanılır. Bu yolla hem hastalığın tanısı konur hem de sertliğin tamamı çıkarılabilir.

Klasik biyopsi, memede saptanan oluşum ya da sertliğin yeri ve hastanın tercihi de göz önüne alınarak hafif uyutma ve/veya yerel uyuşturma (lokal anestezi) ya da genel anestezi altında yapılabilir.

Sertliği çıkarmak için sertiliğin bulunduğu yerdeki cilt, sertliğin çapına uygun gelecek uzunlukta kesilir. Ciltteki kesi yerinde az iz kalması için kesinin meme başı ve cevresine paralel olarak yerleştirilmesi uygundur (Şekil 1). Daha sonra meme dokusu dikkatli bir şekilde ayrılarak sertliğe kadar ulaşılır.

 

Şekil 1: Biyopsi için meme cildinde yapılabilecek kesilerin yeri ve şekli.

memekesi

Eğer sertliğin kötü huylu (kanser) olma olasılığı varsa sertlikle beraber etrafından bir miktar normal doku da çıkarılır (Şekil 3). Çıkarılması gereken normal doku miktarı ile ilgili irdeleme daha sonra yapılacaktır.

Eğer sertlğin çapı büyükse ve daha önce iğne biyopsisi yapılmamışsa, sertlikten bir parça alınarak ameliyat sonlandırılabilir. Kimi durumlarda alınan bu parça ameliyathanede dondurma yöntemi ile incelenerek kötü huylu olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Kötü huylu olduğu saptananlarda gereken ameliyatın yapılmasına geçilebilir. Ancak bu olasılığın ameliyattan önce hastaya anlatılması ve onayının alınması gereklidir.

Buna karşın sertlik iyi huyluysa etrafındaki normal doku çıkarılmaksızın sertliğin tamamı çıkarılır.

Yeri bilinen ancak çapı küçük olan bazı sertlikler, cilt kesildikten sonra elle hissedilemez hale gelebilir. Bu durumlarda bizim de zaman zaman kullandığımız ameliyat ultrasonu kılavuzluğunda sertlik bulunup sorunsuzca çıkarılabilir.

Süt kanallarının biyopsisi: Bazı durumlarda meme kanallarının genişlemesi ya da meme başından kendiliğinden akıntı olan durumlarda tanı için biyopsi yapılması gerekebilir. Bu durumda yapılacak biyopsi işleminde meme başı etrafına yapılacak kesi ile kanallar bulunur ve hastalıklı olduğu bilinen ya da hastalık olduğu gözlenen kanal ya da kanallar çıkarılır. Tıp dilinde bu işleme subareolar eksplorasyon ve biyopsi denir

Çıkarılan oluşumlar incelenmek üzere patolojiye gönderilir.

 

TEL KILAVUZLUĞUNDA MEME BİYOPSİSİ

Çeşitli yöntemlerle saptanan ancak ele gelmeyen şüpheli sertlik ya da oluşumlara klasik biyopsi yöntemi ile ulaşılması çoğu zaman mümkün olmaz. Bu durumlarda ameliyattan önce görüntüleme yöntemlerinden biri kullanılarak o bölgeye ince bir tel yerleştirilir ve tel memede dururken hasta ameliyata alınır (Şekil 2A). Ameliyatta telin etrafından ilerlenerek etrafında normal doku da olacak şekilde oluşumun tamamı çıkarılır (Şekil 2B-C). Eğer oluşumun kötü huylu olduğu düşünülüyorsa ya da kötü huylu olduğu kanıtlanmışsa klasik meme biyopsisinde olduğu gibi sertlikle beraber etrafından bir miktar normal doku da çıkarılır. Çıkarılması gereken normal doku miktarı ile ilgili irdeleme daha sonra yapılacaktır.

Çoğu kez çıkarılan kısmın hemen mamografisi çekilerek doğru yerin tam olarak çıkarılıp çıkarılmadığı kontrol edilir. Ayrıca gerek görüldüğünde çıkarılan kısım hemen ameliyathanede dondurma yöntemi ile incelenerek ameliyata devam edip etmeme kararı verilebilir. Klasik yöntemde olduğu gibi bunun için de hastanın önceden onayının alınması gereklidir. Çıkarılan kısımlar ameliyat sırasında dondurma yöntemi ile incelenmiş olsa bile daha ayrıntılı bilgi için tekrar incelenmek üzere patolojiye gönderilir.

Bu yöntemin genel anestezi ile yapılması uygundur.

Şekil 2: A: Telin sertliğe yerleştirilmiş hali, B: Telin etrafından sertliğin çıkarılması, C: Sertliğin çıkarıldığı bölge ve telle beraber çıkarılan kısım

telbiop1

telbiop2

 

KANSER NEDENİYLE YAPILAN MEME AMELİYATLARI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Meme koruyucu ameliyatlar
Memenin tamamının çıkarıldığı ameliyatlar
Koltuk altına yönelik ameliyatlar
Meme ve koltuk altına yönelik ameliyatlar

 

MEME KORUYUCU AMELİYATLAR

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş
Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılması
Memenin dörtte birinin çıkarılması (kadrantektomi)
Meme koruyucu ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?

 

Giriş

Meme kanserleri için son zamanlarda yaygın olarak kullanılan bir ameliyat yöntemidir. Memenin büyük bir kesiminin yerinde bırakılarak kanserli bölgenin ve etrafındaki bir miktar sağlam dokunun çıkarılmasına meme koruyucu ameliyat (BCS, MKA) adı verilir. Meme koruyucu cerrahi önerilen hastalara ameliyattan sonra mutlaka radyasyon tedavisi gerekebileceği anlatılmalıdır. Bazı özel durumlarda radyasyon tedavisi verilmeyebilir (örneğin 70 yaşından büyük hastalar, kanser çapının küçük olması ve tamamının çıkarılmış olması gibi).

 

Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılması

Yöntemin tekniği tel klavuzluğunda biyopsi yönteminde kullanılan tekniğe benzer (Şekil 3). Bu yöntem tıp dilinde lampektomi, tümörektomi veya tilektomi gibi isimler de almaktadır. Bu yöntemin en kritik yönü kanserin etrafındaki sağlam dokunun yeterli ve uygun bir şekilde çıkarılmasıdır. Ancak çıkarılacak normal meme dokusunun ne kadar olması gerektiği konusunda net bir fikir birliği olduğu söylenemez. Genel olarak tümörle beraber en az 2mm kalılığında kansersiz normal dokunun çıkarılmasının yeterli olabileceği belirtilmektedir. Ancak ameliyat sırasında bu kalınlığın belirlenmesi güçtür ve bu kalınlığın tam miktarı ancak çıkarılan dokunun patolog tarafından işaretlenerek incelenmesiyle belirlenebilir. Eğer bu inceleme sonucu çıkarılan kısmının herhangi bir bölgesinde kansersiz sağlam doku kalınlığı 2mm'den azsa yeniden ameliyat gündeme gelebilir. Bu ameliyat oldukça zordur. Bu zorluğu bir ölçüde aşabilmek için gerek çıkarılan parça üzerinde gerekse kanserin çıkarıldığı yerdeki yönler metal klipslerle işaretlenerek parçanın hangi kesiminde yetersiz işlem yapıldığı anlaşılır ve ameliyat buna göre planlanır. Ayrıca bu işaretleme daha sonra yapılacak olan radyasyon tedavisi için yol gösterici olacaktır. Yukarıda değinilen bu olumsuzluklardan kaçınabilmek için kendi pratiğimizde ameliyat sırasında kanser dışında kalan doku kalınlığının tahminen en az 1-2cm civarında olmasına çalışıyoruz.

 

Şekil 3: A; Cilt kesisi sertliğe ulaşılması ve sertliğin etrafı ile beraber çıkarılması. B; Çıkarılan kısıma ve memede sertliğin yerine işaret klipslerinin (kırmızı renkli) konması.

klasbio1    klasbio2

 

Memenin dörtte birinin çıkarılması

Daha önce de değinildiği gibi bir meme göreli olarak her biri yaklaşık memenin dörtte birini içeren 4 ayrı kadrana ayrılır. Bir kadranın merkezine ya da merkezine yakın yerde yerleşmiş kanserde o kadran çıkarılır. Bu ameliyata kadrantektomi denir (Şekil 4). Kanserin yerine, çapına ve memenin büyüklüğüne göre karar verilmesi kaydıyla yapılan bu ameliyatta, sadece kanserli bölgenin çıkarılmasına göre daha fazla meme dokusu çıkarılmaktadır.

Şekil 4: Memenin alt dış kadranının (B kadranı) çıkarılması.

kadranek

Meme koruyucu cerrahi ideal bir yöntem gibi görünmesine ve bir çok meme kanserinde uygulama alanı bulmasına karşın bazı durumlarda yapılması önerilmez. Aşağıda bu durumlar verilmiştir.

 

Meme koruyucu ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?

Aşağıda verilen durumların bazılarında ameliyat öncesi yapılacak ilaç tedavisi ile hastaların meme koruyucu cerrahiye aday hale gelebleceğini vurgulamakta yarar vardır.

Erken evrede olmayan meme kanserleri: Kısaca kanserin sadece memede bulunması veya koltuk altına sınırlı yayılımı dışında başka bölgelere yayılmamış meme kanserine erken evre meme kanseri denir ve genellikle evre I ve evre II kanserleri içerir. Hastada bulunan kanser bu özellikeri taşımıyorsa meme koruyucu ameliyat yapılması akılcı olmaz.

Memede geniş bir alanı tutan tek odaklı kanser olması: Bu duruma yaygın tümör denir ve meme koruyucu cerrahiden sonra geride kanser dokusu kalabilme olasılığı fazla olduğundan bu yöntem önerilmez.

Bir memede birden fazla bölgede kanser olması: Bu durumda kanserin erken evrede olması önemini kaybeder. Diğer bir deyişle bu hastalar meme koruyucu cerrahi için ideal aday değildirler. Bazen iki ayrı bölgedeki kanser biribirine yakın olabilir ve tek bir kesiden her iki kanser de çok fazla meme dokusu kaybına neden olmaksızın çıkarılabilir. Bu durumlarda dikkat edilmesi gereken nokta memenin diğer kesimlerinde şüpheli olabilecek her hangi bir oluşumun bulunmamış olmasıdır.

Kanserin meme başı etrafındaki bölgenin (areola bölgesi) altında olması: Bu durumda meme başı ve cevresi korunarak kanserin güvenli sağlam sınırlarla beraber çıkarılması güçtür. Ancak memebaşı ve etrafındaki alan çıkarılarılıp (G kadranı ve çevresi) yeniden meme başı ve areola yapılabilir. Buna karşın genel tercih memenin çıkarılması yönündedir.

Memenin küçük olması: Bu durumda koruyucu cerrahiden sonra geride kalan memenin şekli bozulabileceği gibi ve kozmetik açıdan iyi bir görünüm ortaya çıkmayabilir.

Kanser çapının büyük olması: Kanser çapı büyükse (5cm'den büyük) fazla miktarda meme dokusu çıkarılması söz konusu olacağından küçük memede karşılaşılan sorunla burada da karşılaşılır. Bazen kanser çapı büyük olmakla beraber ameliyat öncesi yapılan ek tedavi ile (neoadjuvant kemoterapi ve/veya neoadjuvant radyoterapi) kanser çapı küçülebilir ve bu hastalarda koruyucu cerrahi yapılabilir. Ancak bu tedavi ile kanserin çapı küçülmezse koruyucu cerrahi önerilmesi fazla gerçekçi olmaz.

Gebelerdeki meme kanserleri: Yukarıda da değinildiği gibi meme koruyucu ameliyattan sonra hastaya radyasyon tedavisi verilmesi bir kuraldır. Ancak anne karnındaki bebekte gelişme anormallikleri dahil çeşitli sorunlara yol açma riski çok yüksek olduğundan gebelere radyasyon tedavisi verilemez. Dolayısıyla meme koruyucu cerrahi gebelere uygulanmamalıdır.

Daha önce aynı memeye radyasyon tedavisi almış olan hastalar: Bu grupta da meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı kabul edilir.

Ciddi olabilecek bağ dokusu hastalığı olan kadınlar: Meme koruyucu cerrahiden sonra yapılacak olan radyasyon tedavisine ait yan etkilerin fazla olması olasılığı nedeniyle bu hastalarda da meme koruyucu cerrahi önerilmez.

Meme meme kanser geni (BRCA geni) mutasyonu: Özellikle genç hastalarda meme kanseri ile beraber meme kanser geninde (BRCA geni) mutasyon belirlenmiş olması önem kazanır. Bu hastalara meme koruyucu cerrahi yapılması fazla taraftar bulmaz. Çünkü radyasyon tedavisi verilse bile kalan meme dokusunda yeniden kanser olma olasılığı kanser gen mutasyonu olmanyanlara göre daha fazladır.

Diğer: Bazı durumlarda meme koruyucu cerrahiden sonra incelenen parçada kanserin sınırda olduğu saptanmış olabilir. Bu durumda yeniden ameliyat gündeme gelir ve çıkarılmış bölgenin etrafından bir miktar daha sağlam doku çıkarılır. Eğer bu girişim de başarısız olursa, meme koruyucu cerrahide ısrar edilmemeli ve diğer yöntemler uygulanmalıdır.

MEMENİN TAMAMININ ÇIKARILDIĞI AMELİYATLAR

Meme dokusunun tamamının çıkarıldığı ameliyatlar genel olarak mastektomi olarak adlandırılır. Ancak meme derisinin önemli bir bölümünü, meme başı ve etrafının (areola) bu işleme eklenip eklenmemesi ile ameliyatın isimleri değişmekte ve her bir teknik farklı gerekçelerle uygulanmaktadır. Aşağıda bu tekniklerin kısa bir ayrıntısı ve ne zaman kullanılabileceği açıklanmıştır. Bazı ameliyatlar farklı isimlerle adlandırılmalarına karşın aslında aynı girişimi ifade ederler

Memenin klasik yöntemle çıkarılması: Total mastektomi, klasik mastektomi ya da basit mastektomi (simple mastektomi) olarak da adlandırılan bu teknik daha ziyade kanser tanısı kesinleşmiş ve meme koruyucu cerrahiye aday olmayan ya da hastanın bu yöntemi seçmesi nedeniyle kullanılır. Genellikle meme başı ile etrafındaki renkli alanı (areola) ve diğer meme derisinin önemli bir bölümünü içine alan eliptik kesi yapılarak bu bölgeler dahil meme dokusunun tümü çıkarılır (Şekil 5). Hastalığın durumu uygunsa bu ameliyatla beraber memenin yeniden yapılması gündeme gelebilir. Bu amaçla ya silikon protez kullanılır ya da hastanın kendi dokusu kullanılarak yeni bir meme oluşturulabilir. Kısaca memenın yeniden yapılandırılması (meme rekonstrüksiyonu) adını alan bu işlemlerin teknik ayrıntılarına girilmeyecektir.

Total mastektomiye sentinal lenf düğümü biyopsisi işlemi ve/veya koltuk altının temizlendiği ameliyatlar (aksiller diseksiyon) da eklenebilir.

Şekil 5: Memenin tamamının çıkarıldığı (total mastektomi) ameliyat sınırlarının şematik gösterilmesi

Meme derisi korunarak memenin çıkarıldığı ameliyatlar: Bir kaç nedenle hastalara seçenek olarak sunulabilen bu yöntemler için asıl kararı hasta vermelidir. Bu nedenler;

- Genellikle meme kanseri henüz gelişmemiş ancak gelişme riski yüksek olan hastalar, En önemli adayları genetik testlerle kanıtlanmış genetik meme kanseri (herediter meme kanseri) gelişme riski yüksek olan hastalardır. Bu hastalarda ameliyat iki tarafa da yapılır.

- Bir memesi kanser nedeniyle çıkarılacak ya da çıkarılmış ve diğer memesinde de kanser gelişme riski yüksek olan hastalar,

- Tümörü 2cm den küçük olan ve tümörün yerleşimi meme başı etrafından en az 2cm uzakta olan hastalarda,

Bu ameliyatlarla eş zamanlı olarak silikon protez takılarak ya da hastanın kendi dokusu kullanılarak yeni bir meme oluşturulur.

Temel olarak 2 ayrı teknik söz konusudur. Bunlardan ilki; deri koruyucu ameliyat (skin sparing mastektomi; SSM)) olup, meme başı ve etrafındaki areola hariç tüm meme derisi korunarak tüm meme dokusu çıkarılır. Tanımdan da anlaşılacağı gibi meme başı ve etrafı (areola) ile beraber meme dokusunun tamamı çıkarılırken memeyi örten diğer deri kısımları yerinde kalmaktadır.

İkinci teknikte hem meme başı ve etrafı (areola) hem de tüm meme derisi korunarak tüm meme dokusu çıkarılır. Bu nedenle bu ameliyata total meme derisini koruyucu mastektomi (total skin sparing mastektomi; TSSM ya da NSM) denir.

Teknik açıdan total meme derisini koruyucu ameliyat, diğerine göre daha zor olmakla beraber hastalara yeniden meme başı ve areola yapılmasına çoğu zaman gerek göstermez.

 

KOLTUK ALTINA YÖNELİK AMELİYATLAR

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Koltuk altının temizlendiği ameliyatlar
Sentinal lenf düğümü biyopsisi

 

Sentinal lenf düğümü biyopsisi

Meme dokusunda oluşan lenf sıvısını taşıyan lenf kanallarının koltuk altında ulaştığı ilk lenf düğümü ya da düğümlerine memenin sentinal lenf düğümü denir ve klasik yöntemlerle koltuk altındaki hangi lenf düğümünün sentinal lenf düğümü olduğu belirlenemez.

Meme kanserlerinin en sık koltuk altına yayıldığı bilinmektedir. Bu durum kanser evresini gösteren en önemli kriterlerden birisidir. Bunun belirlenebilmesi için koltuk altının temizlenmesi (aksiller diseksiyon) adı verilen bir yöntemle koltuk altı lenf düğümlerinin çıkarılması gerekir. Koltuk altının temizlenmesi aynı zamanda ve özellikle koltuk altına yayılmış meme kanserleri için yapılan cerrahi tedavisinin bir parçasıdır.

Yapılan çalışmalar, koltuk altı lenf düğümlerine yayılmamış olan meme kanserlerinde koltuk altının temizlenmesi gibi geniş çaplı bir ameliyata gereksinim olmayabileceğini göstermektedir. Yine yapılan çalışmalar sonucunda meme kanserinin ilk önce sentinal lenf düğümlerine yayıldığını göstermektedir. Çünkü memedeki kanserden lenf sıvısına geçen kanser hücreleri lenf kanalları aracılığıyla önce bu lenf düğümlerine ulaşır. Öyleyse özel yöntemler kullanılarak sentinal lenf düğümü saptanarak çıkarılır ve incelenirse kanserin buraya yayılıp yayılmadığı anlaşılabilir. Bu yönteme sentinal lenf düğümü biyopsisi adı verilir. Bu yöntem, koltuk altının temizlenmesi işlemine göre daha küçük bir cerrahi girişimdir. Genel olarak sentinal lenf düğümüne kanser yayılmamışsa büyük olasılıkla diğer lenf düğümlerinde de yayılmadığı kabul edilir ve koltuk altını temizleme işlemi yapılmaz.

Bu yöntemin 5cm'den büyük kanseri olan hastalarda, önceden kemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi görmüş olan hastalarda ve koltuk altında normal dışı büyüymüş lenf düğümü varlığında uygulanması önerilmemektedir.

Sentinal lenf düğümünü saptama yöntemleri: Günümüzde sentinal lenf düğümünü saptayabilmek için iki yöntem vardır. Bunlar özel boya ve radyoaktif madde kullanılmasıdır. Sadece boya, sadece radyoaktif madde ya da her iki yöntem birlikte (birleşik yöntem) kullanılabilir. Yöntem seçimini etkileyen değişkenler teknik imkanlar ve cerrahın deneyimidir. Bizim tercihimiz, deneyimlerimizin de ışığında radyoaktif madde kullanmaktır, ancak bazı olgularda boya yöntemini de eklemekteyiz.

Radyoaktif madde ile Sentinal lenf düğümünün saptanması: Meme kanserinin bulunduğu bölgenin etrafına veya kanserin olduğu bölge üzerindeki deri altına ya da meme başı çevresi altına (areola altı) ameliyat sabahı radyoaktif madde (teknezyum-99 sülfür kolloid) ince bir iğne ile enjekte edilir. Eğer kanserli alan ele gelmiyorsa bu işlem ultrason altında ya da tel ile işaretlenmiş bölge etrafına yapılır. Diğer yandan daha önce kanserli bölge biyopsi amacıyla çıkarılmışsa radyoaktif madde kanserin çıkarıldığı boşluğa enjekte edilmemeli bunun yerine kanserin çıkarıldığı bölgenin etrafındaki normal doku içine enjekte edilmelidir.

Enjekte edilen radyaoaktif madde hem enjekte edildiği yerde hemde lenf yolu ile koltuk altına gittiği lenf düğümünden radyasyon yayacaktır. Ameliyat sırasında kullanılan özel radyasyon sayacı (gama prob cihazı) ile koltuk altında en çok radyasyon saptanan yer işaretlenir. Buradaki cilde yapılan küçük bir kesi ile yine cihazın klavuzluğunda lenf düğümü bulunarak çıkarılır. Lenf düğümü çıkarıldıktan sonra fazla radyasyon yayan başka lenf düğümü olup olmadığı cihazla kontrol edilmelidir.

Boya ile Sentinal lenf düğümünün saptanması: Bu yöntemde boya (isosulfan mavisi) ameliyata başlarken meme kanserinin bulunduğu bölgenin etrafına veya kanserin olduğu bölge üzerindeki deri altına ya da meme başı çevresi altına (areola altı) ince bir iğne ile enjekte edilir. Lenf ile taşınan bu boya hem lenf kanallarını hem de ulaştığı lenf düğümlerini boyayarak görünür hale getirir. Daha sonra koltuk altına yapılan bir kesi ile boyanmış olan bir ya da bir kaç lenf düğümü çıkarılır. Bu yöntemin kullanıldığı hastalarda boya bazen cilt altını kalıcı olarak dövme (tatuaj) yapılmış gibi boyayabilir.

Birleşik yöntem: Boya ve radyo aktif madde yönteminde tanımlanan zaman ve yerlere her iki madde de enjekte edilir. Ameliyatta hem boyanan hem de yüksek radyasyon yaydığı saptanan lenf düğümü veya düğümleri çıkarılır.

Sonuçların güvenirliliği: Her üç yönteminde yanılma payı vardır. Bunun en aza indirilmesini sağlayabilecek kriterler hastaların doğru seçilmeleri ve cerrahın deneyimidir. Kendi deneyimlerimize göre sadece radyoaktif madde kullanılarak yapılan biyopsinin doğruluk oranının çok yüksek olduğudur.

Koltuk altının temizlendiği ameliyatlar (aksiller diseksiyon): Meme kanserlerinin birincil yayılma alanı olan koltuk altı lenf düğümleri anatomik açıdan üç ayrı, ancak biribirleriyle devamlılık gösteren düzeyden (düzey I,II ve III) oluşur ve bu lenf düğümleri koltuk altında bulunan yağlı gözeli dokuda dağılmış olarak yer alırlar. Bu yağlı gözeli doku ile beraber lenf düğümlerinin çıkarılması işlemine koltuk altının temizlenmesi (aksiller diseksiyon) adı verilir. Genel olarak düzey III'e yayılım yoksa sadece Düzey I ve II çıkarılırken aksi durumlarda her üç düzeyin de çıkarılmasında yarar vardır.

MEME VE KOLTUK ALTINA YÖNELİK AMELİYATLAR

Koltuk altı temizliği eş zamanlı olarak memenin tamamının çıkarıldığı ameliyatla beraber yapılırsa buna modifiye radikal mastektomi, meme koruyucu cerrahi ile eş zamanlı yapılısa meme koruyucu cerrahi+aksiller diseksiyon adını alır. Daha önce meme ameliyatı yapılmış, ancak daha sonra koltuk altında yayılım saptanan hastalarda sadece koltuk altı temizliği de yapılabilir.

MEME AMELİYATLARINA BAĞLI GELİŞEBİLECEK SORUNLAR

Meme ameliyatlarına bağlı gelişebilecek sorunlar koltuk altı temizliği yapılıp yapılmadığına göre değişir. Gerek meme koruyucu gerekse mastektomi ameliyatlarından sonra gelişen sorunlar çoğu kez hafiftir ve hastaya önemli bir yük getirmez. Bunlar içinde ameliyat bölgesinde morarmalar ve ameliyat bölgesinde seroma adı verilen serumun birikmesidir. Morarma bir kaç gün ile hafta arasında kendiliğinden düzelirken, serum birikimlerinin bir kaç kez enjektörle boşaltılması gerekebilir. Bu işlem ağrısızdır ve kolaylıkla yapılabilir.

Koltuk altı temizliği tam yapılan hastalarda ise yukarıda sayılanlara ek olarak meme derisi ve kolun iç kesimlerinde uyuşukluk hissi ve bazen ağrı da olabilir.

Geç devrelerde ise en çok üzerinde durulması gereken konu kolda şişlik (ödem) olma ihtimalidir. Özellikle koltuk altı temizliği sonucunda koltuk altında çok fazla lenf düğümüne hastalık yayılmış olan hastalarda ve/veya koltuk altına radyasyon tedavisi gereken hastalarda bu sorunla daha sık karşılaşılabilmektedir. Ancak bunların çoğu hafiftir ve önemli yakınmalara neden olmaz.

Kolda şişliği önlenmesi için alınacak tedbirler arasında; kolun zaman zaman yüksekte dinlendirilmesi (oturur ve yatarken kol altına yastık konması) hastanın o elini kullanırken bir şey batmamasına ve kesilmemesine dikkat etmesi ve uzun süreli ağır şeyler taşımaması olduğu söylenebilir. Kolda şişliğin fazla olduğu durumlarda hekim önerisi ile özel kolluklar takılması, fizik-tedavi gibi yardımcı yöntemlere başvurulması sorunun kontrol altında tutulmasına yardımcıdır.

Koltuk altı temizliği yapılan hastalarda diğer önemli bir sorun koltuk altında bulunan iki sinirin ameliyat sırasında zedelenmesidir. Ancak ameliyatta bu sinirler görülerek korunduğundan hemen hemen bu sorunla hiç karşılaşmamaktayız.

Meme derisinin, meme başının ve areolanın korunarak memenin çıkarıldığı ameliyatlarda meme derisinin bir kısmının ve/veya meme başı ile areolanın kısmen ya da tamamen dolaşımının bozulması ve ve bu bölgelerin çıkarılmasını gerekmesidir. Çok sık olmayan bu durumda ilgili bölgeler çıkarılır ve plastik cerrahi ile meme başı ve areola yeniden yapılabilir. Tedavi süreci biraz uzun olmakla beraber sonuçlar tatmin edicidir.