adnan işgör

 

CERRAHİ TEDAVİ GEREKTİREBİLEN
İYİ HUYLU HASTALIKLAR

Ulaşmak istediğiniz BAŞLIĞI (lacivert renkli ) tıklayınız.

HEMOROİD

ANAL FİSSÜR (ÇATLAK)

ANAL APSE VE ANAL FİSTÜL

ANAL KAŞINTI

KIL DÖNMESİ 1 (PİLONİDAL SİNÜS)

KIL DÖNMESİ 2 (HİDRADENİTİS SÜPPÜRATİVA)

SAFRA KESESİ TAŞLARI

FITIKLAR (HERNİ)


HEMOROİD

Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Hemoroid hastalığına geçmeden önce; kalın bağırsağın son parçası olarak kabul edilen ve önemli bir kısmı cerrahi tedavi gerektirebilen hastalıkların görüldüğü anal kanal'ın yapısına değinilecektir (Şekil 1).

Kalın barsağın yaklaşık son 4 cm lik kısmı, diğer bir deyişle makat çıkımından içeri doğru olan 4cm uzunluğundaki bölge cerrahi anal kanal adını alır. Bu bölge kadınlarda erkeklere oranla daha kısadır. Bu bölge içten mukoza adı verilen bir doku ile örtülüdür. Mukoza; bir anlamda içi boş organların (örneğin mide ve barsaklar) iç yüzünü örten cilt benzeri yapı olarak da düşünülebilir. Anal çıkımdan itibaren yaklaşık 2 cm içerde kanalı çepeçevre saran ve mukoza kıvrıntılarından oluşan yapılar (morgagni sütunları) vardır. Anal kanal örtüsü (mukoza) içten dışa doğru iki ayrı kas tabakası tarafından çepeçevre sarılır. Bunlardan iç kısımda olanı iç kas (iç ya da internal sfinkter), dış kısımda olanı ise dış kas (dış ya da eksternal sfinkter) olarak bilinir. Bu kasların görevi kasıldıklarında makattan dışkı ve gaz kaçışını önlemektir. İç kaslar kendi irademiz dışında beyninden gelen özel sinirler aracılığı ile gerektiğinde kasılıp gevşeyebilirken, dış kaslar kişinin kendi iradesi ile kasılıp gevşetilebilmekte ve böylece gaz ya da dışkı istendiği zaman yapılabilmekte ya da tutulabilmektedir. Eğer kişide gaz ya da dışkı kaçağı iradesi dışında oluyorsa buna inkontinans adı verilir. Bu iki kas tabakası arasında ki alanda bulunun salgı bezlerinden üretilen salgı yukarıda değinilen mukoza kıvrıntıları arasına (anal kripta) bir kanal aracılığıyla akarak anal kanalda kayganlık oluşturur. Bu bezlerde oluşacak mikroplu iltihap sonucunda daha sonra anlatılacak olan anal apse ve anal fistül ortaya çıkabilir.

Şekil 1: Cerrahi anal kanalın kesitsel görünümü.

HEMOROİD VE HEMOROİD HASTALIĞININ TANIMI

Anal kanalın üst kesiminde ve mukoza altında yerleşmiş, içinde damar yumakçıklarının yer aldığı yastıklara iç hemoroid, anal çıkımın hemen üstünde yerleşmiş olanlara ise dış hemoroid adı verilir (Şekil 1). Bunlar normal bireylerde bulunan yastıklar olup sağ tarafta 2, solda bir tane olmak üzere toplam 3 tanedir. İç hemoroidlerin görevleri arasında gaz ve dışkının istem dışı dışarı kaçmasına engel olan mekanizmalara yardımcı olmaktır. Bu yastıklar daha sonra sayılacak olan temel nedenlerle büyüyüp hastada şikayetlere neden olduğunda hemoroidal hastalık adını alırlar ancak pratikte çoğu zaman sadece hemoroid olarak belirtilir. Tıp dışındaki çeverelerde ise mayasıl ya da basur olarak da ifade edilmektedir. İİç ve dış hemoroid hastalığının beraber ortaya çıkması durumunda her iki hastalık bileşik hale gelebilir ve aralarında ayrırım yapılamaz bunlara karmaşık hemoroid (mikst hemoroid) hastalığı adı verilir (Resim 1).

Resim 1: 4. dereceden hemoroidin (mikst hemoroid) ameliyat öncesi (A) ve açık ameliyat yapıldıktan 3 ay sonraki görünümü. Hastanın ameliyat sonrası yakınması yok.
A
B

HEMOROİDİN HASTALIĞININ NEDENLERİ

Temelde hemoroidal hastalığa yol açan nedenlerin başında müzmin kabızlık ve sert dışkı vardır. Ayrıca uzun süre ıkınarak dışkılayanlarda, gebeklik gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda da hemoroid yastıkları içindeki kirli kan taşıyan damarlarda (bu damarlara ven adı verilir) kanın göllenmesi ile damarlar genişler ve sonuçta hemoroid yastıkları büyüyerek ve anal kanal içine sarkarak çeşitli yakınmalara neden olurlar. Bazen siroz gibi hastalıklarda da hemoroidal hastalık ortaya çıkabilir.

HEMOROİD HASTALIĞINDA YAKINMA VE BULGULAR

Yakınmalar daha ziyade hemoroidal hastalığın derecesi ile ilgilidir. Yukarıda da değinildiği gibi hemoroid hastalığı hemoroid yastıkçıklarının yerleştiği düzeye göre iç hemoroid, dış hemoroid veya karmaşık hemoroid hastalığı olarak üçe ayrılır

İç hemoroid hastalığı: İç hemoroidler genel olarak 4 dereceye ayrılır. 1. derece hastalıkta hemoroid yastığı anal kanala sarkar ancak dışarı çoğu kez çıkmaz bu hastalarda özellikle kabız olduklarında sert ya da ishal şeklinde dışkıladıklarında açık renkli kanama olduğunu belirtirler. 2. derece hemoroid hastalığında hemoroid yastıkları özellikle dışkılamadan sonra ya da ıkınma sırasında anal çıkımdan dışarı doğru çıkabilirler ancak kendiliğinden geri çekilirler. bu hastalarda da temel yakınma kanama ya da dışarı doğru sarktığında hastanın eline gelen meme şeklindeki yapıdır. 3. derece hemoroid hastalığında ise anal çıkımdan dışarı sarkan hemoroid yastığının ancak elle itildiğinde geri gidebilmesi şeklinde tanımlanır ve bu hastalardaki yakınma ele gelen meme, kanama ya da düşük düzeyde ağrı olabilir. 4. dereceden hemoroid hastalığında ise hemoroid yastığı dışardan tam olarak ele gelir ve elle itilmekle geri gitmez. Ağrı ve kanama bu hastalarda ön plana çıkan yakınmalar olabilir.

Dış hemoroid hastalığı: Dış hemoroid yastıklarının büyümesi sonucu dıştan ele gelebilir ve yanlışlıkla 4. derece iç hemoroid olarak algılanabilirler. Bu hastalığa bazen bitişiğindeki derinin büyümesi de eşlik eder ve buna deri çıkıntısı (skin tag) adı verilir ve bu deri çıkıntılarının hemoroid ile karıştırılmaması gerekir. Bu deri çıkıntıları bazen ağrı, bazen de temizlikte sorun yarattığından kaşıntılara neden olabilir.

Hemoroidlerde kan pıhtısı oluşması (tromboze hemoroid)

Hemoroid yastıklarda bulunan kan damarlarında kanın pıhtılaşması sonucu hemoroid yastıklarında şişme (ödem), renk değişikliği (mor-siyah) ve şiddetli ağrıya neden olan bir durumdur. Her iki hemoroid tipinde de ortaya çıkmakla beraber pratikte çoğunlukla eksternal tipde görülür. Semptomların ortaya çıkmasından sonra ilk 72 saatte cerrahi girişim yapılmasından hastalar büyük yarar sağlarlar. Amaç içinde pıhtılaşmış kan bulunan tüm damarların üzerindeki örtü ile beraber çıkarılmasıdır. Ancak tromboze hemoroid başladıktan sonra 1-2 günde ağrısı azalan hastalarda ise tıbbi tedavi verilerek izleme alınabilir.

HEMOROİD HASTALIĞININ TEDAVİSİ

Yukarıda değinilen yakınmaları olan hastalarda ilk yapılması gereken bölgenin yeterli ışık altında dikkatli bir şekilde gözlenmesi ve anal kanalın parmakla muayenesidir (Tuşe yapılması). Daha sonra anal kalın ışıklı bir aletle gözlenmesi (Anoskopi) ile o bölgede başka bir sorunun olup olmadığı araştırılmalıdır. Özellikle 50 yaşından sonra kanama yakınması ile gelen hastalarda ve ailesinde kalın bağırsak kanseri öyküsü olan hastalarda tüm kalın bağısağın ışıklı alet le gözlenmesi (kolonoskopi), 50 yaşın altındaki hastalarda ise hekimin kararına göre kalın barsağın son 30-35 cm'lik kısmının gözlenmesi (rektosigmoidoskopi) çok önemlidir. Böylece hastalarda kanamaya neden olabilecek polip ve kanser gibi hastalıkların önceden tanınması ve erken tedavisi de mümkün hale gelir.


Semptom veren diğer bir deyişle hemoroidal hastalık olduğu belirlenen hastalarda çoğu kez tedavi gerekmektedir. Bu tedaviler tıbbi (medikal) ve cerrahi olmak üzere 2 gruba ayrılır.

Tıbbi tedavi nasıl yapılmalı ve her dereceden hemoroid hastalığı için uygulanabilir mi?
Tıbbi tedavinin amacı hemoroid hastalığına neden olduğu düşünülen etkenlerin ortadan kaldırılması veya azaltılması ve destekleyici tedavidir. Dolayısıyla gaitanın düzenli bir şekilde ve sert olarak yapılmasının önlenmesi, buna bağlı olarak ıkınmanın en aza indirilmesi önem kazanır. Bu amaçla lifli diyetle beraber fazla sıvı tüketilmesi, gerektiğinde hafif gaita yumuşatıcıları önerilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta; dışıkının yumuşak çıkması sağlanırken ishal şeklinde olmamasına da dikkat edilmesidir. Çünkü ishal de kabızlık gibi etki edebilir.Özellikle tromboze olmuş hemoroidlerde uzun süreli oturmadan kaçınılması ve istirahat yararlı iken diğer olgularda yürüyüş gibi egzersizlerin yapılması yararlı olabilir. Bunlara ek olarak özellikle gaita yapmadan önce ve/veya sonra 10-15 dakika süreli ılık su (vücut ısısının alışık olduğu banyo suyu gibi) ile oturma banyosu yapılması semptomların azalmasında oldukça etkili olduğu bilinmektedir. Özellikle deri çıkıntısı ile beraber dış hemeoroidi olan olgularda kaşıntı sorunu ortaya çıkabilmektedir; Bu olgularda aşırıya kaçmamak kaydıyla temizliğe dikkat edilmesi ve bölgenin ıslak kalmamasının sağlanması ve çinko oksit içeren kremlerin kullanılması alınan önlemler arasında yer alır.
Bu yaklaşımlar dışında hemoroid hastalığında geleneksel olarak içeriğinde çeşitli ajanların bulunduğu yerel uygulanabilen krem ve/veya süpozituarlar kullanılmaktadır. Bunların yararlarını gösteren kontrollü randomize çalışmalar yetersiz olmakla beraber hastaların zaman zaman bu uygulamalardan yarar gördüğü de bir gerçektir. Bunlardan kortizon içerikli olanların 15 günden fazla sürekli kullanılması deride incelmeye neden olabileceğinden dikkat edilmelidir. Ağrısı olan olgularda ise yerel anestetik içeren kremlerin kullanılması da yararlı olabilmektedir. Ağız yolu ile verilen bazı ilaçların da yararlı olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiş ve yaygın kullanım alanı bulmuştur.
Medikal tedavi sıklıkla 1 ve 2. derecede hemoroidlerde etkindir. Semptomların giderilmesi, en aza indirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesi medikal tedavinin ana amaçlarını oluşturur. Cerrahi kararı verilen 3. ve 4. Derecedeki hemoroidal hastalıkta preoperatif devrede akut semptomlarının giderilmesinde yardımcıdır.

Hemoroide yönelik girişimler
Bu olgularda hastanın ve hastalığın özelliğine göre girişimsel yöntemlerden biri seçilebilir. Girişimsel yöntemler ise Cerrahi temelli olanlar ve Cerrahi temelli olmayanlar olarak ikiye ayrılabilir.
Cerrahi temelli olmayan girişimler (minimal invazif girişim): Bunlardan ilki enjeksiyon tedavisidir (skleroterapi). Çoğunlukla 1. ve 2. dereceden bazı durumlarda 3. derece kanama olan hemoroidal hastalıkta kullanılan bir yöntemdir. Fenol gibi bir maddenini hemoroidal yastığının örtüsü altındaki bölgeye enjekte edilmesi sonucu yastıkçık ve içindeki damarlar büzülerek kapanır. Ancak uygun yere injeksiyon yapılmadığında bazı sorunlara yol açabilir.
Yararlı olduğu bilinen diğer bir girişim lastik band uygulamasıdır. Çoğunlukla kanama semptomları olan 1. ve 2. derece olmak üzere bazı seçilmiş olgularda 3. derece hemoroidal hastalıkta kullanılır. Özel bir cihaz aracılığıyla lastik band hemoroidin köküne yerleştirilir. Burada da dikkat edilmesi gereken nokta bandın yerleştrildiği bölgedir. aşağı düzeyden yerleştirildiğinde şiddetli ağrılara yol açabilir. Yerel anestezi ve günü birlik girişim şeklinde yapılıyorsa her seferinde 1 en fazla 2 hemoroide uygulanmalıdır.

Şekil 2: Lastik band uygulaması. A: Hemoroid yastıkçığının üzerinde lastik band bulunan aletin içine alınması. B: Alet ateşlendikten sonra lastik bandların hemoroid yastıkcığının tabanına yerleşmiş hali.
A B


Cerrahi temelli olmayan ve göreli olarak daha az uygulama alını bulan yöntemler arasında Dondurma yöntemi (cryosurgery), infrared ve radyofrekans koagülasyon ve laser gibi çeşitli uygulamalar sayılabilir.
Bunlardan laser uygulaması son zamanlarda popüler olmaya başlamış olup, laser enerjisi yayan özel bir cihaz aracılığı ile üzerindeki örtü korunarak hemoroiddeki damarsal elemanların büzülmesi ve yok edilmesi amaçlanmaktadır. kısa dönem sonuçları tatminkar olan bu yöntem daha ziyade 3. derece hemoroidlerde kullanılmaktadır.

Cerrahi temelli girişimler: Bu yöntemeler başta 3-4 derecede ve karışık hemoroid hastalığı olmak üzere, diğer yöntemlerle yanıt alınmayan ve hastayı rahatsız eden semptomların devam etmesi durumunda 1 ve 2. dereceden hemoroid hastalığının tedavisinde kullanılan yöntemler olup üç ayrı yöntemden söz edilebilir.
Hemoroidlerin çıkarılması (klasik hemoroidektomi): Hemoroid yastıkçıklarının cerrahi yolla çıkarılmasıdır (Resim 1, Şekil 3). Bu amaçla bistüri (neşter), makas ya da çeşitli enerji kaynakları kullanılabilir. Bu cihazlardan bazılarının daha üstün olduğu belirtilmekle beraber bunu kanıtlayacak yeterli kuvvette çalışma sayısı henüz yoktur.

Şekil 3: Hemoroidin klasik cerrahi yöntemele çıkarılması. A: mor halka içindeki hemoroid yastığının altındaki dokulardan serbestleştirilmesi. B: Hemoroid yastığı çıkarıldıktan sonra kalan açıklığın dikişle kapatılması.


Klasik cerrahi yöntemde dikkat edilmesi gereken en önemli konu çıkarılan örtünün miktarıdır. Fazla miktarda örtü çıkarılması ya da çıkarılan bölgeler arasında sağlam örtü köprülerinin bırakılmaması sonucu makatta darlık gelişebilir. Hemoroid yastıkçıklarının çıkarılmasını takiben yaralar dikilebileceği gibi açık da bırakılabilir.
Günümüze değin sayısal olarak en fazla kullanılan cerrahi yöntem olan klasik cerrahi yönteminin  (Milligan-Morgan veya Ferguson tekniği) en başarılı yöntem olduğu kabul edilmekle beraber ameliyat sonrası devrede (7-10 gün) ağrının fazla ve  iyileşme süresinin uzun olması gibi bazı olumsuz yanları vardır. Ancak hastanın yeterli bilgilendirilmesi ve uygun yaklaşımlarla bu ağrılar en aza indirebilmektedir.
Hemoroid damarlarının bağlanması (HAL yöntemi):Anal kanalın içine girebilen bir düzenekte bulunan renkli ultrason cihazı ile hemoroid yastıkçığına gelen ana damarlar saptanır ve bu damar özel bir yöntemle dikilerek bağlanır. Böylece hemoroid yastığına gelen kan büyük ölçüde kesildiğinden hemoroid söner ve yakınmalar geçer. Daha sonraları bu yönteme kanal içine sarkan hemoroid yastığının da dikilerek yukarı doğru asılması işlemi eklenerek daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmış ve yöntem kısaca HAL-RAR yöntemi adını almıştır.
İdeal olarak 3. derece hemoridal hastalıklarda kullanılan bu yöntemin 2-4. derece arası tüm iç hemoroidal hastalıklarda kullanılabileceği de belirtilmekle beraber çok 4. derece iç ve mikst hemoroidlerde kullanıldığında rekürens oranının diğer evrelere göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir
Stapler isimli cihaz ile ameliyat (Stapler Hemoroidektomi; PPH): Bu yöntemde hemoroid yastığı çıkarılmamakta onun yerine iç hemoroid alanında yaklaşık 0.5-1 cm genişliğindeki kanal örtüsü ve altındaki yüzeyel tabaka (mukoza ve mukoza altı doku) stapler adı verilen bir cihaz kullanılarak yüzük halkası şeklinde çıkarılmaktadır.. Cihaz aynı zamanda kopçalar aracılığıyla kanal örtüsünde oluşan kesik uçları birleştiren bir özelliğe de sahip olduğundan hem hemoroide gelen küçük çaplı damarlar devre dışı bırakılmış olur hem de sarkmış olan hemoroidin yukarı asılmasını ve sabitlenmesi sağlanır. Genellikle 3. derceden kanayan hemoroidlerde oldukça yararlı olabilen bu yöntem, dış ve karışık hemoroidlerin tedavisinde yeterli etkinliğe değildir. Uygun hastaya doğru teknikle uygulandığında hastanın günlük aktivitelerine daha erken dönebilmesi sağlanırken ağrısı çok daha az olaktadır. Ancak daha pahalı bir yöntemdir.

TEDAVİ İÇİN GENEL YORUM
Kanımca tek bir tekniğin öne çıkarılması veya rutin olarak kullanılmasının önerilmesi için elde yeterli veri olduğu söylenmez. Dolayısıyla hemoroid hastalığının tedavisinde hastaya ve hastalığa ait özelliklerin dikkatlice değerlendirilmesi, bölgede başka yandaş hastalık olup olmadığının belirlenmesi ve bağırsağın iltihabi hastalıklarının var olup olmadığının dikkatlice araştırılması gerekmektedir. Ayrıca uygulanması düşünülen işlemin yarar ve yan etkilerinin iyi bilinmesi ve uygulanacak yöntemin teknik ayrıntıları ile ilgili cerrahın yeterli deneyime sahip olması gerekir.  Başarılı sonuçlar için hastanın da postoperatif devrede medikal tedavide değinilen yaşam tarzı ile ilgili değişikleri yapması oldukça önem kazanır.

ANAL FİSSÜR (ÇATLAK)

Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

TANIM ve NEDEN

Anal Fissür (anal çatlak; makatta çatlak) genellikle anal kanalın arka kesiminde kanalın örtüsünde (mukoza) oluşan bir yırtılmayı tanımlar (Şekil 4). En sık arka kesimde olmasının temel nedeni bu bölgedeki örtünün altındaki destek dokusunun diğer kesimlere göre zayıf olması olarak kabul edilir. Bununla birlikte kadınlarda ön kesimde, bazı iltihabi barsak hastalıklarında yanlarda da çatlak gelişebilir. Temel neden kabızlığa bağlı sert dışkı yapılması ve aşırı ıkınmalar ve beraberinde anal kanalı çevreleyen iç kaslarda şiddetli kasılma (spazm) olabileceği gibi, benzer şekilde ani başlayan şiddetli ishallerde de ortaya çıkabilir. Çocukluk çağında sık rastlanılmakla birlikte yer yaşta insanda görülebilen bir durumdur. Çoğu ani başlar ve bu devre akut fissür olarak adlandırılır. Bazen kalın barsağın incelenmesi için kullanılan ışıklı alete bağlı, bazen prostat muayenesinden sonra ve çocuklarda ateş ölçülmesi için makattan uygulanan termometrelere bağlı da fissür olşabilir. Bu olguların önemli bir kesimide neden ortadan kaldırılınca bir kaç haftada kendiliğinden iyileşir. Ancak neden olan olayın devam etmesi ve sık tekrarlaması sonucunda çatlak derinleşerek altındaki kas grubuna (iç kas; iç sfinkter) (Şekil 1) ulaşarak hastalık müzmin hale gelir kronik fissür adı verilir. Bu hastalarda çatlağın dış ucunda deri çıkıntısı (sentinal pile; skin tag) ve fissürun içteki ucunda anal papilla adı verilen çıkıtı da bulunabilir (Şekil 4).

Şekil 4: Anal fissür (çatlağın): muayene sırasındaki (soldaki resim) ve şematik olarak (sağdaki şekil) görünüşü.

 

YAKINMA ve BULGULAR

En sık yakınma dışkılama sırasında şiddetli kesilir tarzda keskin ağrı olması ve bunun bir kaç saat devam etmesidir. Bazı hastalarda ağrıya ek olarak hafif açık renkli kanama söz konusu olabilir. Bazı hastalarda çatlak zemininden oluşan ancak gözle farkedilemeyen hafif akıntılar nedeniyle makat ve çevresinde kaşıntı ortaya çıkabilir ve bazen bu durum ağrı kadar hastayı rahatsız edebilir. Özellikle müzmin fissürlerde hasta eline bir memenin geldiğini tanımlayabilir. Bazı hastalar ise sık idrara çıktıklarını ve bazende idrar yaparken zorlandıklarını ifade eder.

Fizik incelemede genellikle arka kısımda makat giriş çigisinin hemen üzerinde ve kanala doğru uzanan çizgi şeklinde örtüde (mukoza) yırtık gözlenir ve bu muayene çok ağrılı olabilir. Eğer gözle görülemezse ve fissür ihtimali yüksekse vazelinle kayganlaştırılmış serçe parmağı ya da kulak çubuğu kanala doğru yavaşça ilerletilerek ağrı oluşup oluşmadığına bakılır. Müzmin olgularda ise bu yırtığa cilt tarafında bir meme şeklinde deri çıkıntısı (sentinal pile) eder. Makat etrafındaki kaslardan iç kasın sürekli kasılı (spazm) olduğu parmak muayenesinde anlaşılabilir. Ancak parmak muayenesi ağrılı olabilir.

Hemoroid hastalığında olduğu gibi anal çatlak tanısı konan hastalarda ailesinde kalın bağırsak kanseri öyküsü varsa ya da 50 yaşından büyükse tüm kalın bağırsağın ışıklı cihazla incelenmesi (kolonoskopi) uygundur. 50 yaşın altındaki hastalarda ise hekimin kararına göre kalın bağırsağın son 30-35 cm'sinin ışıklı aletle incelenmesinde (rektosigmoidoskopi) yarar vardır.

TEDAVİ

Tedavi başlanabilmesi için hastada anal fissür olduğunun hekim tarafından saptanmış olması şarttır. Çünkü bu bölgede ki diğer hastalıklarda da benzer yakınmalar olabilir

Anal fissürlerde tedavide asıl önemli olan nokta iç kasın (iç sfinkter) bir şekilde gevşemesini ve dışkılamanın normal hale gelmesini sağlamaktır. Bu ilkeler çerçevesinde hastalara tıbbi tedavi ya da cerrahi girişim önerilebilir. Tüm hastalarda ilk basamakta tıbbi tedavi verilmeli ve hastanın tedaviyi tam olarak uyguladığından emin olunduktan sonra hastalık düzelmemişse cerrahi girişim önerilmelidir. Ancak ileri derecede müzmin fissürü olan ve tıbbi tedaviden yanıt alınamayacağı düşünülen hastalara da ilk basamakta cerrahi gerekebileceği unutulmamalıdır. Son yıllarda gündeme gelen Botoks injeksiyonu tedavisi de bir tıbbi tedavi olup bu başlık altında tartışılacaktır.

Tıbbi tedavi

Genel olarak bakıldığında yeni başlayan fissürlerin (akut fissür) yaklaşık %90'ı müzmin olanların ise ancak % 50'den azı tıbbi tedavi ile iyileşme şansına sahiptir. Tıbbi tedavi ilkeleri şu şekilde sıralanabilir.

1. Kabızlık ve aşırı ıkınmadan ve ishal olunmasından kaçınmak

Kabızlık, genelde haftada üç kezden az dışkı yapılmasını tanımlar. Eğer sayı haftada birden azsa şiddetli kabızlık olarak bilinir ve genel olarak belirgin neden yokken başlayan ani kabızlık ve 2 haftadan fazla süren kabızlık (yukarıdaki tanımlara giriyorsa) hekime görünülmesinde yarar vardır.

Kabızlık için yüksek lif içeren yiyeceklerin tüketilmesi, bol sıvı (su ve benzeri) alınması ve bunlarla kabızlık çözülemediğinde aşırıya kaçmamak kaydıyla dışkıyı yumuşatacak ilaçların kullanılması gerekir. Ayrıca acı, baharatlı ve kuruyemiş gibi yiyeceklerden mümkün olduğunca kaçınılmasında yarar vardır. Egzersiz yapılması, bol sebze yenmesi ve alkolun az kullanılması ile barsak hareketleri daha iyi düzenlenebilmektedir. Ayrıca sütte bulunan laktoz adı verilen bir şeker türüne karşı toleransı olmayan bireylerde süt ve süt ürünleri de kabızlığa yol açabilmektedir. Kabızlığı diğer nedenleri arasında az çalışan tiroit, şeker hastalığı ve bazı sinirsel hastalıklar yanı sıra depresyon ve bazı ilaçların da önemli rolu vardır.

2. Sıcak-ılık oturma banyoları

Amaç iç kasları gevşetmek ve bölgeye daha fazla kan akımının gelmesinin sağlamaktır. Tercihan dışkılamadan sonra ve akşamları olmak üzere 2 kez yapılmasında yarar vardır. Bunun için bir leğen ya da kuvete banyo yapılan su sıcaklığında bir sıcak su konur ve bunun içinde yaklaşık 10-15 dakika kadar oturulur.

Gerek dışkılamadan sonra gerekse oturma banyosundan sonra bölgenin tuvalet kağısı ile silinerek temizlenmesin kaçınılmalı yumuşak bir tuvalet kağıdı ile sadece kurulama işlemi yapılmalıdır

3. Yerel uygulanan kremler

Yerel anestetik kremlerin dışkılamadan önce çatlak üzerine sürülmesi ve bunun sıcak oturma banyosundan sonra tekrarlanması yararlıdır. Ayrıca bu kremlere içinde kortizon olan kremlerin karıştırılacak sürülmeside yararlı olabilmektedir. Kortizonlu kremlerin 15 günden fazla kullanılmaması önerilir. Kremler ya eldiven takılmış serçe parmagına sürülerek ya da kulak temizleme pamuğuna sürülerek makatın yaklaşık yarım cm içindeki alana uygulanmalıdır. Makatın dışına sürülmesinin yararı yoktur.

Bölgeye uygulanabilecek iç kasın gevşemesine yardım edecek diğer yerel bir krem nitrogliserin içeren kremlerdir. Başarı oranı yaklaşık % 50 civarındadır. Kremdeki nitrogliserin emilebildiğinden baş ağrısı ve baş dönmesine neden olabilir. Bu krem sıcak oturma banyosundan 30 dakika öncesi ve sonrasında kullanılmamalıdır.

Benzer şekilde kalsiyum kanallarını bloke eden ilaç içeren merhemlerin de kas gevşemesine neden olarak etkili olduğu bidirilmektedir. Ancak bu tür kas gevşetici merhemlerin daha ziyade akut fissürlerde etkili olduğu vurgulanmaktadır.

4. Botoks uygulaması

Daha sık estetik amaçlı kullanılan botoks kasları felç ederek gevşeten bir ürün olup bir cins mikrobun ürettiği zehirdir (Toksin). Uygulama yeri değişik merkezlerde farklılık göstermesine karşın botoksun genellikle çatlağın her iki yanına uygulanması çoğu kez yeterli olur. Her ne kadar merkezlerin bildirdiği başarı oranları yüksek gibi görünse de uzun dönemdeki etkilerinin çok fazla cesaret verici olduğu söylenemez. Çünkü botoksun etkisi geçtikten sonra aşırı kabızlık ve ıkınmalar olduğunda iyileşen fissür hattı tekrar açılabilmektedir. Yukarıda sayılan yöntemlere göre daha pahalıdır ve özellikle hem iç hem de dış kasa enjekte edildiğinde botoksun etki süresi içinde kaslarda gevşeme olduğundan değişik derecelerde kaçırma (inkontinas) ortya çıkabilmektedir. Bununla birlikte yukarıda sayılan yöntemlerle iyileşmeyen, cerrahiye engel durumu olan ya da cerrahi tedaviyi istemeyen hastalar için iyi bir seçenek olabilir.

Cerrahi tedavi

Anal kanalın gerilmesi (anal dilatasyon)

Daha önceleri popüler olan anal kasların parmakla gerilmesi tekniği (anal dilatasyon) günümüzde pek kullanılmamaktadır. Bu yöntemde hasta uyuduktan sonra anal kanala parmaklarla girildikten sonra kademeli olarak anal kanal her yöne doğru (sağ-sol ve arka-ön) gerilerek (kadınlarda sadece sağ-sol yönünde) anal kasların geçici felce uğraması ya da kısmi yırtılması sağlanırdı. Başarı oranı % 50 den fazla olmasına karşın germenin genelde kontrolsüz yapılmış olması nedeniyle kaçırma oranı yüksek olan bir işlemdir. Dolayısıyla günümüzde pek de kullanılmamaktadır.

Günümüzde önerilen cerrahi tedavi

Gününmüzde önerilen ve başarı oranı bir hayli yüksek olan girişim; anal kanalın etrafındaki iç kasın (internal sfinter) belli bir kesiminin (genellikle çatlak boyunca) kesilerek anal kanalda gevşeme sağlanmasıdır. Bu yöntem lateral internal parsiyel anal sfinterotomi ya da kısaca sfinkterotomi olarak adlandırılır (Şekil 5). Bazı cerrahlar bu işleme ek olarak fissürün çıkarılmasını da önermektedir. Özellikle vücüdün fissürü iyileştirmeye çalışırken bölgede yarattığı iyileşme dokusu fissürün kenarlarında ve tabanında aşırı derecede varsa fissürün çıkarılması yararlı olabilmektedir. Biz de sınırlı sayıdaki olguda fissür kenarını ve tabanını alttaki kasları zedelemeden çıkarmaktayız. Sfinterotomi sırasında yapılması gerekebilecek diğer bir işlem; dıştaki deri çıkıntısının ve içteki anal papillanın da (Şekil 4) çıkarılmasıdır.

Şekil 5: Sfinkterotomi ameliyatının şematik gösterilmesi. Açık mavi alan; kesilmesi gereken iç kasın (sfinkter) miktarı, oklar; bisturi ile kesim yönünü göstermektedir.

 

Ortalama 5 yıl izlenen hastalarda başarı oranı % 90 dan fazla olup, bu oran tüm tedavi seçenekleri içindeki en yüksek orandır. Başarısızlığı etkileyen en önemli iki faktör iç kasın yeterli uzunlukta kesilmemesi veya iltihabi barsak hastalığı gibi yandaş barsak hastalıklarının var olmasıdır.

Bu ameliyattan sonra da hastalarda kaçırma riski vardır ve çoğu hafif ve ilk 4-6 hafta içinde düzelmektedir. Uygun girişim yapılan hastalarda uzun dönemde kaçırma olayı beklenen bir durum olmamakla beraber iç kasın fazla kesilmesi veya dış kasın zarar görmesi buna neden olabilir.

Her ne kadar bu girişimin kısa ve uzun dönem sonuçları çok iyiyse de hastanın yaşam tarzına ait değişiklikleri yapmasında yarar vardır (uzun süreli kabız kalmamsı ve fazla ıkınmama gibi).

ANAL FİSTÜL - ANAL APSE

ANAL APSE

Anal bölgede gelişen iltihap ve apselerin önemli bir bölümü şekil 1'de gösterilen iç ve dış kaslar (sfinkterler arasında yerleşik olan salgı bezlerinden başlar. Daha önce de değinildiği gibi bu salgı bezlerinin kanalları anal girişten yaklaşık 2 cm yukarıda yerleşik olan anal krita denen açıklıktan anal kanala ulaşır. Anal bezlerde mikrobik nedenlerle gelişen iltihap çoğu anal apselere dönüşür. Apse; etrafı doku ile çevrili içinde irin adı verilen erimiş dokuları içeren oluşumdur. nedeni mikroplar gibi yabancı maddelri o bölgede hapsedebilmek için vücut savunma sistemleri tarafından geliştirilen bir tepkidir. Bu evrede tedavi edilmediğinde bulunduğu konum nedeniyle çeşitli yönlere doğru genişleyerek bölgede bulunan yağlı gözeli dokuya ilerleyerek o bölgenin adı ile anılan apse haline gelir (Şekil 6). Örneğin iç ve dış kaslar arasında ilerleyen apseye kaslar arası apse (intersfinkterik apse) denir. Eğer bu apse anal kanalın iki yandaki yağlı gözeli dokuya erişirse dışardan hissedilebilir sertlik, duyarlılık, kimi zaman ciltte kızarıklık ve ağrı ile kendini gösterir (Resim 2).

Şekil 6: İç ve dış kas arasından başlayan apsenin yayılım yönleri (siyah oklar). Resim 2: Apsenin dıştan görünümü Sarı oklar), apse merkezinde irin akıntısının başlama noktası.

Hastaların temel yakınası anal bölge etrafındaki şiddetli ağrıdır. Ağrı çoğu kez zonklayıcı tarzda ve yürümek, öksürmek ya da ıkınmak gibi hareketlerle şiddetlenir. Ateş ve halsizlik ağrıya eşlik edebilen diğer yakınmalardır.

Muayenede eğer apsecilde yakın olarak ilerlemiş o alanda duyarlılık, şişlik ve kızarıklık saptanır. iç yöne gelişmiş apselerde ise anal kanalın parmakla muayenesinde (rektal tuşe işlemi) hastada aşırı ağrı olabilir ve hekim parmağı ile kanalda yumuşak ya da sert şişlik hissedebilir. Bu muayenelerle apse tanısı konamayan hastalarda manyetik rezonans, tomografi, anal ultrasonografi (ERUS) gibi tetkiklere başvurulabilir.

Anal apsenin temel tedavisi tanı konar konmaz açılıp boşaltılmasıdır. Çünkü saatler içinde apse ilerleyebilir ve doku harabiyetlerine neden olabilerek hastaların sepsis denen genel vücut iltihabı gibi ciddi bir sorunla karşı karşıya kalmasına neden olabilir. Henüz apse gelişmemiş olgularda bile tek başına antibiyotik kullanılması sorunu çoğu kez çözemez, dolayısıyla etkin apse tedavisi apsenin cerrahi yolla boşaltılmasıdır.

Apsenin boşaltılma tekniği ve yeri apsenin hangi yöne doğru ilerlediğinin bilinmesi ile ilgilidir. Bazı apseler lokal anestezi ile boşaltılabileceği gibi bazı hastalarda bu işlemin genel anestezi altında yapılmasında yarar vardır. Apse boşaltılmasından sonra hastalara günlük pansumanlar yapılarak kalan boşluğun sağlıklı iyileşme dokusu ,ile kapanmasına özen gösterilmelidir, aksi halde hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir.

Apsesi doğru yerden boşaltılan hastaların % 50 sinde iyileşme sağlanabilirken diğer % 50 sinde daha değinilecek olan anal fistül gelişir.

ANAL FİSTÜL

Genel olarak yukarıda değinilen anal apse sonrasında cilt ile anal kanal iç yüzü arasında oluşan bir kısmen iltihabi yol olarak tanımlanır ve fistüllerde genellikle bir iç ağız bir de dış ağız vardır (Şekil 7). Şekil 7'deki gibi fistül, basit fistül olabileceği gibi birden fazla yolların olduğu karmaşık fistüller de olabilir. Fistüller 4 sınıfa ayrılır, ancak bu ayırım fazla akademik olduğundan burada değinilmeyecektir.

Şekil 7: Anal fistülün şematik gösterilmesi.

Bölgede oluşan apse dışında fistüle bazı iltihabi barsak hastalıklarında da rastlanabilir. HIV ve tüberküloz gibi iltihabi hastalıklarda ya da bölgeye ışın tedavisi (radyoterapi) almış bireylerde de fistül gelişebilir. Özellikle sık tekrarlayan ve karmaşık olan fistüllerde bu hastalıkların da göz önünde tutulması ve araştırılması gerekebilir.

Tedavi edilmeyen fistüller sık sık apseleşme eğilimindedir. Ayrıca tedavi edilmemiş müzmin (kronik) fistüllerde ender de olsa kanser gelişebileceği bildirilmektedir.

Hastalardaki en önemli yakınma makatın içinden (iç ağız yolu ile) dışta ciltten (dış ağız yolu ile) akıntıdır. Hasta, dış ağzın olduğu bölgede küçük bir sertlik de hissedebilir. Bazen kaşıntı tabloya eşlik edebilir. İltihap, bazen de apse geliştiğinde şiddetli ağrıya neden olabilir. Basit ve yüzeye yakın fistüllerde, fistül yolu elle hissedilebilmektedir.

Tedavi

Fistüllerin temel tedavisi cerrahi olmakla beraber yakınmaya neden olmayan basit fistüller ve iltihabi barsak hastalığına bağlı fistüllerin cerrahi yolla tedavi edilmemesi önerilir.

Cerrahi tedavide tedavi yöntemini belirleyen özelliklerin başında fistülün basit ya da karmaşık olup olmadığı, fistülde iltihap olup olmadığıdır. Eğer enfeksiyon ya da apse eşlik ediyorsa apse boşaltılmalı gerekirse antibiyotik başlanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Basit fistüller: Genellikle fistülotomi adı verilen bir girişimle fistül yolunun cilde kadar açılmasını ve fistül yatağının küretaj adı verilen bir işlemle temizlenmesini anlatır. Bazı durumlarda fistülün iç ve dış ağzı arasındaki yolun çıkarılması anlamına gelen fistülektomi işlemi de yapılabilmektedir.

Basit fistüllerde fibrin yapıştırıcılarda kullanılmış ancak sonuçlarının cerrahi girişim kadar yüz güldürücü olmadığı belirlenmiştir.

Karmaşık fistüller: Bir çok yönten tanımlanmış olmakla beraber bu fistüllerde tam iyileşme oranı bir çok seride %80'den fazla değildir. Dolayısıyla hastaların ameliyat olduğunda yaklaşık % 20 oranında hastalıklarının tekrarlayabileceklerinin unutmamalıdırlar.

Bu yöntemler arasında fistül yatağının küretajı ile beraber fibrin yapıştırıcı veya özel olarak hazırlanmış biyolojik fistül plaklarının yerleştirilmesi ve fistüle seton yöntemi adı verilen bir ameliyatın uygulanmasıdır.

Seton yöntemi; fistül yolu ya da yolları iç ve dış ağzı ile beraber saptandığında fistül yatağının küretjını takiben bu yola naylon cinsi materyallerden oluşan kalın bir ipin yerleştirilerek dışardan bağlanması olarak tanımlanabilir (şekil 8).

Şekil 8: Fistülün seton yöntemi ile tedavisi. Yeşil oklar fistül yolunu göstermektedir.

Böylece fistül yolunun iyileşinceye kadar açık tutulması sağlanmış olur. Ayrıntılarına girilmeyecek olan bu yöntem; kesici seton ve gevşek seton yerleştirilmesi olarak bilinen iki ayrı şekilde yapılabilmektedir. Her iki yöntemde de ameliyatttan sonra belirli aralıklarla gerektiğinde ameliyathane şartları altında seton ile ilgili bazı işlemler yapılmasına gereksinim vardır ve dolayısıyla toplam tedavi süresi bir kaç hafta ile birkaç ay sürebilmektedir. Yöntemin en önemli avantaları hastaların günlük aktivitelerinden rahatlıkla yapabilmesi ve özellikle dış kasın (sfinkterin) korunabilerek kaçağın en düşük düzeyde tutulabilmesidir.

Tüm cerrahi ve cerrahi olmayan girişimlerde ameliyat sonrası evrede bölgenin temiz ve kuru tutulması önem kazanır. Genellikle dışkılamadan sonra bölgenin tazyikli olmayan ılık duş ile temizlenmesi, içinde povidon iyot katılmış ılık su ile ile oturma banyolarının (günde iki kez) yapılması yararlıdır. Bu işlemlerden sonra çok yumuşak bir materyal ile (pamuk ya da tuvalet kağıdı ile bölge silinmeden sadece dokunarak kurutulmalıdır. Bazu antibiyotikli kermler de bölgeye sürülerek bölgenin yumuşak kalması sağlanabilir.

Ameliyatttan sonraki günlerde sıkı ve sert iç çamaşırı giyilmemesi, uzun süre oturulmaması (gerektiğinde özel olarak yapılandırılmış yastıklar kullanılabilir) diğer önlemler olarak sıralanabilir.

KIL DÖNMESİ 1 (PİLONİDAL SİNÜS)

HAZIRLANIYOR

 

KIL DÖNMESİ 2 (HİDRADENİTİS SÜPÜRATİVA)

 

HAZIRLANIYOR

ANAL KAŞINTI

Tıbbi ismi piruritis ani olan bu durum makat etrafında şiddetli kaşıntı olarak kendini gösterir. Kaşıntıların önemli bir bölümünde neden bulunamaz (idiyopatik hastalık). Bu olgularda dikkatli bir öykü alındığında bireyin temizlik açısından aşırı titiz olduğu ve aşırı temizlik yaptığı (örneğin kaltesiz tuvalet kağıdı ile aşırı temizlenme) ya da yetersiz temizlik yaptığı öğrenilebilir. Ayrıca iç çamaşırların temizliğinde kullanılan deterjan benzeri kimyasallar da kaşıntı nedeni olabilmektedir. Buna karar verilebilmesi için diğer nedenlerin ve muayene ve çeşitli testlerle olmadığının gösterilmesi gerekir.

Hastalık açısından bakıldığında 2. dereceden ileri hemoroid, anal çatlak (fissür), anal fistül, ve bölgede tümör varlığı kaşıntıya neden olabildiğinden hastanın bu açılardan dikkatlice incelenmesi gereklidir. Ayrıca mikroplar, mantarlar, parazitler, uyuz, frenginin (sifiliz) neden olduğu iltiaplar ve HPV virüsünün neden olduğu kondilomalar da (Resim 2) kaşıntı nedeni olabildiğinden şüphe varsa araştırılmalıdır.

Resim 2: HPV virüsünün neden olduğu makat kenarında çepeçevre kondilom.

Kaşıntı nedeni bulunan hastalarda neden yönelik tedavi yapılması ile kaşıntı çoğu kez düzelir. Gerektiğinde bölgeden biyopsi yapılarak tanı da konabilir.

Nedeni bulunamyan hastalarda (idiyopatik hastalık) ise aşırıya kaçılmaması kaydıyla anal hijyene dikkat edilmesi, iç çamaşırların basit temizleyicilerle yıkanması ve kızgın ütü ile ütülenmesi, kaşıntı yapabilecek yiyeceklerin alınmamsı genel tedbirler olarak sıralanabilir. Bunlara ek olarak bölgeye uzun süreli olmamak kaydıyla (15-20 gün) kortizonlu merhemler tatbik edilebilir. Bazı hastalarda kaşıntıyı önlemek için hekimin önereceği ilaçlar yardımcı olabilir.

Nedeni bulu


FITIKLAR (HERNİ)

HAZIRLANIYOR

 

SAFRA KESESİ TAŞLARI

HAZIRLANIYOR